Пробиотики: важен штамм, а не бренд

Вопрос, который мы слышим чаще всего: «какой пробиотик самый лучший?». На него нет ответа — и не потому, что мы избегаем его дать.

Пробиотики работают не как класс препаратов. Они действуют как отдельные штаммы, каждый из которых изучался для конкретной ситуации. Пробиотик с убедительными доказательствами эффективности при диарее после антибиотиков может не иметь никаких доказательств при младенческих коликах — и наоборот. Это как спросить: «какой антибиотик самый лучший?». Зависит от того, для чего.

Хорошая новость: как только вы поймете, как читать этикетку, выбор станет простым.

Кратко

Пробиотик выбирают по штамму, а не по бренду: именно код в конце названия, например GG или DSM 17938, подтвержден исследованиями. Один лишь вид микроорганизма ничего не говорит об эффективности, а большое количество миллиардов не означает автоматически, что продукт лучше.

• При диарее после антибиотиков: S. boulardii или L. rhamnosus GG.
• Пробиотик начинают принимать одновременно с антибиотиком, а не после окончания курса.
• Диапазон дозировок с доказательной базой — 5–40 миллиардов КОЕ в день.
• При коликах у младенцев на грудном вскармливании: L. reuteri DSM 17938.
• Проверьте, гарантировано ли количество КОЕ до окончания срока годности.

Чем отличаются пробиотик, пребиотик и симбиотик

Пробиотик — согласно общепринятому определению Всемирной гастроэнтерологической организации, это препарат с живыми микроорганизмами, которые при введении в достаточном количестве приносят пользу для здоровья хозяина. Живые бактерии или дрожжи в дозе, эффективность которой доказана.

Пребиотик не содержит микроорганизмов. Это волокна — инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, — которые питают полезные бактерии, уже присутствующие в кишечнике. Волокна также влияют на консистенцию стула и работу кишечника, поэтому они часто упоминаются в статье о том, что помогает и что не помогает при геморрое.

Симбиотик — это сочетание первых двух в одном продукте.

Вот и все. Дальше важно только то, что указано на этикетке вашего продукта.

Как читать этикетку пробиотика

Полное название штамма состоит из трех частей:

Lacticaseibacillus (род) rhamnosus (вид) GG (штамм)

Род и вид показывают, к какому семейству относится микроорганизм. Штамм — код в конце названия — именно он имеет подтверждение исследованиями. «Lactobacillus rhamnosus» без кода ничего не говорит об эффективности, так же как «немецкий автомобиль» ничего не говорит о расходе топлива.

Коды штаммов, которые вы можете встретить: GG, CNCM I-745, DSM 17938, BB-12, LA-5, NCFM, GR-1, 35624.

Одна деталь, которая многих сбивает с толку: в 2020 году род Lactobacillus был пересмотрен с точки зрения таксономии, и многие виды получили новые названия. Lactobacillus rhamnosus стал Lacticaseibacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri стал Limosilactobacillus reuteri, Lactobacillus casei стал Lacticaseibacillus casei. Это абсолютно та же самая бактерия. На полках можно встретить оба названия — в зависимости от того, насколько недавно была напечатана упаковка. Это не другой продукт.

Какой штамм для чего

Lacticaseibacillus rhamnosus GG

Для: острой инфекционной диареи у детей; профилактики диареи, связанной с приемом антибиотиков.

Один из наиболее изученных штаммов в мире. Его также можно встретить под прежним названием Lactobacillus rhamnosus GG или сокращенно LGG.

Saccharomyces boulardii CNCM I-745

Для: диареи, связанной с приемом антибиотиков; диареи путешественников; уменьшения побочных эффектов со стороны пищеварительной системы при эрадикационной терапии H. pylori.

Это дрожжи, а не бактерия — различие, которое имеет значение при приеме и объясняется ниже, в разделе о пробиотиках и антибиотиках.

Limosilactobacillus reuteri DSM 17938

Для: сокращения времени плача при коликах у младенцев на грудном вскармливании.

Эффект доказан у младенцев на грудном вскармливании. Для детей, получающих смесь, имеющихся данных пока недостаточно для уверенного вывода.

Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12

Для: нормализации работы кишечника; также изучался при младенческих коликах.

Часто входит в комбинированные формулы вместе с другими штаммами.

Список не исчерпывающий — существуют десятки изученных штаммов. Но эти четыре охватывают большинство ситуаций, в которых люди действительно покупают пробиотик.

Реальность на полках Молдовы: многие продукты указывают только вид, но не штамм. Если на упаковке написано лишь «Lactobacillus acidophilus 5 миллиардов», невозможно узнать, какие доказательства ему соответствуют. Это не означает автоматически, что продукт слабый, — это означает, что его нельзя проверить. Если вы выбираете между двумя продуктами по схожей цене и только один из них указывает штамм, выбирайте его.

Еще один частый вопрос в аптеке, который мы здесь не рассматриваем: предотвращают ли пробиотики рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Доказательства обсуждаются в статье о цистите.

Сколько миллиардов КОЕ вам действительно нужно

КОЕ означает колониеобразующие единицы — то есть количество живых микроорганизмов в одной дозе.

Маркетинг превратил эту цифру в гонку. «50 миллиардов» звучит солиднее, чем «10 миллиардов». На самом деле правильная доза — это доза, использованная в исследовании, которое подтвердило пользу конкретного штамма, а не самая большая на полке.

Однако есть полезный порог, и он основан на надежных данных. В обзоре Cochrane 2019 года по профилактике антибиотик-ассоциированной диареи у детей были проанализированы 33 исследования с участием более 6.000 человек. Результат:

• диарея у 8% детей, получавших пробиотик, по сравнению с 19% в контрольной группе;
• при высоких дозах — не менее 5 миллиардов КОЕ в день — разница была еще заметнее: 8% против 23%;
• один случай диареи предотвращается на каждые 9 детей, получавших лечение, а при высоких дозах — на каждые 6;
• наилучшие результаты показали штаммы: Lacticaseibacillus rhamnosus или Saccharomyces boulardii, в дозе 5–40 миллиардов КОЕ в день.

Итак: 5 миллиардов — разумный порог, 40 миллиардов — верхняя граница изученного диапазона, а для более высоких доз доказательной базы уже нет.

Второе, что стоит проверить на этикетке: на какой момент гарантируется указанное количество. «X миллиардов на момент производства» и «X миллиардов до истечения срока годности» — это два совершенно разных обещания. Важно именно второе.

Пробиотик и антибиотик: порядок приема и интервал

Это ситуация, в которой у пробиотиков самая убедительная доказательная база, и именно здесь чаще всего ошибаются с порядком приема.

Начинать нужно одновременно с антибиотиком, а не после окончания курса. Цель — предотвратить диарею, а не устранять ее потом.

Прием продолжают еще 1–2 недели после последней дозы антибиотика.

Интервал: для бактериальных штаммов обычная практическая рекомендация — выдерживать 2–3 часа между антибиотиком и пробиотиком, чтобы антибиотик не уничтожил принимаемые бактерии. Это мера фармакологической предосторожности, а не протокол, подтвержденный сравнительными исследованиями. Та же логика интервала действует и для других средств, принимаемых одновременно с антибиотиком: например, добавки магния снижают всасывание тетрациклинов и хинолонов.

Полезное исключение: Saccharomyces boulardii — это дрожжи. Антибактериальные антибиотики на них не действуют, поэтому их можно принимать одновременно с антибиотиком, не рассчитывая интервалы по часам. Для тех, кто забывает о времени приема, это решающий аргумент.

Безопасность: в 24 исследованиях анализа Cochrane, где сообщалось о побочных эффектах, не было выявлено серьезных нежелательных явлений, связанных с пробиотиками. Сообщавшиеся незначительные эффекты были редкими: кожная сыпь, тошнота, газы, вздутие живота, запор.

У детей и младенцев

Колики. Метаанализ, опубликованный в Pediatrics в 2018 году и объединивший индивидуальные данные 4 рандомизированных исследований с участием 345 младенцев, оценивал Limosilactobacillus reuteri DSM 17938. Через 21 день младенцы, получавшие пробиотик, плакали в среднем на 25,4 минуты меньше в день, чем дети в группе плацебо, а вероятность успеха лечения была в 1,7 раза выше.

Важный нюанс, который упускает большинство статей: польза была очевидной у младенцев на грудном вскармливании — для достижения успеха было достаточно лечить 2,6 ребенка, — но не была значимой у младенцев, получавших смесь, поскольку данных было недостаточно для уверенного вывода.

Если ваш малыш находится на грудном вскармливании и у него колики, этот штамм — вариант с реальной доказательной базой. Если он получает смесь, ожидания должны быть более сдержанными.

Диарея у ребенка. L. rhamnosus GG и S. boulardii имеют больше всего доказательств эффективности как при острой инфекционной диарее, так и при антибиотик-ассоциированной диарее.

Когда нужен врач, а не аптека. Диарея у младенца младше 6 месяцев; стул с кровью или слизью; высокая температура; признаки обезвоживания (плач без слез, сухой подгузник в течение многих часов, вялость); диарея, которая длится более 48 часов у маленького ребенка. В этих ситуациях пробиотик — не решение.

Вздутие живота: что пробиотики могут и чего не могут

У вздутия живота могут быть самые разные причины: быстрый прием пищи, ферментируемые продукты, непереносимость лактозы, запор, синдром раздраженного кишечника, избыточный бактериальный рост — или, в редких случаях, состояние, требующее обследования.

У пробиотиков есть умеренная доказательная база при синдроме раздраженного кишечника, когда определенные штаммы уменьшают вздутие и дискомфорт. При эпизодическом вздутии после обильного приема пищи пробиотик — медленное решение для быстро возникшей проблемы.

Признаки, при которых нужна консультация врача, а не добавка: вздутие, сопровождающееся непреднамеренной потерей веса, кровью в стуле, анемией, постоянной рвотой, болью, которая будит вас ночью, или внезапным и стойким изменением стула после 50 лет.

Хранение: холодильник или полка

Это зависит от штамма и технологии производства. Некоторые штаммы лиофилизированы и стабильны при комнатной температуре; другие быстро теряют жизнеспособность при нагревании.

Простое правило: следуйте указаниям на упаковке. Если указано «хранить при 2–8 °C», продукту действительно нужен холодильник, в том числе по дороге из аптеки домой в июле. Если указано, что он стабилен при комнатной температуре, значит, он стабилен.

Важно помнить

1. Длинные названия, появившиеся в 2020 году, — Lacticaseibacillus, Limosilactobacillus — обозначают те же самые бактерии.
2. Во многих продуктах указана только разновидность; при одинаковой цене выбирайте тот, в котором указан штамм.
3. При приеме бактериальных штаммов обычно соблюдают интервал 2–3 часа между ними и дозой антибиотика.
4. Прием продолжают еще 1–2 недели после последней дозы антибиотика.
5. При коликах польза доказана у детей на грудном вскармливании, но не у детей, получающих молочную смесь.
6. При вздутии живота доказательства имеются преимущественно при синдроме раздраженного кишечника.
7. Храните препарат строго в соответствии с инструкцией на упаковке, в том числе по дороге домой.
8. Кровь в стуле, высокая температура, обезвоживание или потеря веса: обратитесь к врачу, а не выбирайте добавку.

Часто задаваемые вопросы

Что такое пробиотик и чем он отличается от пребиотика?

Пробиотик содержит живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточном количестве приносят пользу здоровью. Пребиотик не содержит микроорганизмов — это волокна, которые питают полезные бактерии, уже присутствующие в кишечнике. Продукт, сочетающий оба компонента, называется синбиотиком.

Когда принимать пробиотик относительно антибиотика?

Прием начинают в тот же день, что и антибиотик, и продолжают еще 1–2 недели после последней дозы. Для бактериальных штаммов обычно выдерживают интервал 2–3 часа между приемами. Saccharomyces boulardii — это дрожжи, на которые антибактериальные антибиотики не действуют, поэтому их можно принимать одновременно.

Сколько миллиардов КОЕ мне нужно?

Правильная доза — та, которая использовалась в исследовании, подтвердившем пользу конкретного штамма. В качестве ориентира: обзор Cochrane по антибиотик-ассоциированной диарее у детей показал лучшие результаты при дозе не менее 5 миллиардов КОЕ в день, а изученный диапазон для эффективных штаммов составил 5–40 миллиардов. Для доз выше этого диапазона дополнительная польза не доказана.

Нужно ли хранить пробиотики в холодильнике?

Некоторые — да, другие — нет: это зависит от штамма и технологии производства. Точно соблюдайте инструкцию на упаковке, в том числе по дороге домой в жаркие дни.

Можно ли давать пробиотики младенцам?

Да, существуют штаммы, специально изученные у младенцев, — например Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 при коликах. Дозы и форма отличаются от взрослых, а при любой проблеме с пищеварением у младенца младше 6 месяцев сначала проконсультируйтесь с семейным врачом или педиатром.

Как долго принимать пробиотик?

Это зависит от цели. Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи: в течение лечения плюс 1–2 недели. При младенческих коликах в исследованиях оценивали периоды около 21 дня. При синдроме раздраженного кишечника курсы обычно составляют 4–8 недель с повторной оценкой состояния. Для постоянного приема у здорового человека доказанных оснований нет.

Помогают ли пробиотики при вздутии живота?

При синдроме раздраженного кишечника для некоторых штаммов имеются умеренные доказательства уменьшения вздутия и дискомфорта. При эпизодическом вздутии после обильной еды эффект развивается медленно и ограничен. Вздутие, сопровождающееся потерей веса, кровью в стуле или анемией, требует консультации врача, а не добавки.

Кому не следует принимать пробиотики?

Людям с тяжелым иммунодефицитом — онкологическим пациентам, проходящим химиотерапию, реципиентам трансплантатов, пациентам с центральным венозным катетером, недоношенным детям с очень низкой массой тела — следует принимать пробиотики только по назначению врача. В научной литературе у этих категорий описаны тяжелые инфекции, хотя они встречаются редко.

Примечание автора

Статья написана Ionela Dulgher, фармацевтом. Редактор: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: [DATA].

Я говорю о штаммах, а не о брендах, по практической причине: это единственный подход, который останется актуальным через два года, независимо от того, какие продукты появятся или исчезнут из наличия. Тот, кто понимает, что означает «DSM 17938", сможет правильно выбрать препарат в любой аптеке — в том числе если привычного продукта нет, а такое случается довольно часто.

В аптеке наиболее частая ситуация — человек приходит с рецептом на антибиотик в руках и просит «что-нибудь для желудка, чтобы принимать после». Последующий одноминутный разговор — о том, что начинать нужно сегодня, а не через неделю, — по сути, и есть вся эта статья в сжатом виде.

Текст не заменяет консультацию врача. Диарея у младенца, стул с кровью, высокая температура, обезвоживание, необъяснимая потеря веса или стойкое изменение работы кишечника требуют обращения к врачу. Если у вас иммунодефицит, вы проходите химиотерапию или у вас установлен центральный венозный катетер, не начинайте прием пробиотика без консультации с лечащим врачом.

Есть вопрос?

В интернете есть мнения. В Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.