Геморрой: что действительно помогает и когда кровотечение вызвано не геморроем
Это тема, которую у аптечной стойки почти никто не поднимает. Люди ищут информацию о ней ночью в телефоне, а на следующий день покупают, молча указывая пальцем на полку.
Поэтому о ней стоит написать понятно и прямо. Геморрой — не постыдная и не редкая болезнь: это нормальные сосудистые структуры анального канала, которые есть у каждого. Проблемой они становятся только тогда, когда увеличиваются, выпадают или кровоточат. В исследовании среди пациентов, проходивших скрининговую колоноскопию, почти 39% имели видимый геморрой, но менее чем у половины из них были симптомы.
Менее приятная новость в том, что у многих средств, продаваемых от геморроя, доказательная база гораздо слабее, чем можно ожидать, а у одного из них — самого недорогого — она самая убедительная.
Коротко
Клетчатка и достаточное потребление жидкости — единственная мера первой линии с убедительной доказательной базой: они почти вдвое уменьшают сохраняющиеся симптомы и кровотечение. Кремы и суппозитории облегчают состояние, но не излечивают, а средства с кортикостероидами применяют не более семи дней. Любое ректальное кровотечение должен оценить врач, не стоит делать предположения самостоятельно.
- Клетчатка: дополнительно 7–20 g в день, увеличивая количество постепенно и запивая достаточным количеством воды.
- Кремы — для обострения; клетчатка — для решения проблемы.
- Сидячие ванночки дают комфорт, но не лечат.
- Степень геморроя определяет дальнейшие действия после клетчатки.
- Кровотечение требует медицинской оценки, даже при известном геморрое.
Ректальное кровотечение нельзя диагностировать самостоятельно. Рак толстой кишки может кровоточить так же, как геморрой, и эти состояния могут существовать одновременно. Рекомендации по гастроэнтерологии требуют обследования, а не лечения на основании предположений. Если вы заметили кровь, обратитесь к врачу — даже если у вас уже диагностирован геморрой.
Что это на самом деле
Геморроидальные узлы — это сосудистые подушки, являющиеся частью нормальной анатомии анального канала и участвующие в удержании содержимого кишечника. Проблема возникает, когда они расширяются и теряют поддерживающие структуры.
Внутренние геморроидальные узлы расположены выше зубчатой линии и покрыты слизистой оболочкой. Они кровоточат, но не болят — у слизистой нет таких же нервных окончаний, как у кожи. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже зубчатой линии, покрыты кожей и могут быть болезненными, особенно при тромбозе.
Это различие важно, потому что объясняет то, что часто сбивает с толку: сильная внезапная боль при тромбированном наружном геморроидальном узле — совсем не то же самое, что безболезненное кровотечение при внутреннем.
Внутренние геморроидальные узлы классифицируются по четырем степеням, и от степени зависит тактика:
| Степень | Что происходит | Первый выбор |
|---|---|---|
| I | Кровоточит, не выпадает | Клетчатка |
| II | Выпадает, вправляется самостоятельно | Клетчатка, затем лигирование |
| III | Выпадает, вправляется вручную | Лигирование или операция |
| IV | Постоянное выпадение | Операция |
Клетчатка: первая линия в цифрах
Здесь есть реальные цифры, а не впечатления.
Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в 2006 году, объединил 7 рандомизированных исследований с участием 378 человек, получавших дополнительную клетчатку по сравнению с контрольной группой. Результаты:
- сохраняющиеся симптомы: снижение примерно на 47% (относительный риск 0,53);
- кровотечение: снижение примерно на 50% (относительный риск 0,50).
Не менее важно и то, что клетчатка не улучшила: при выпадении, боли и зуде не была достигнута статистическая значимость. То есть клетчатка помогает при кровотечении и общих симптомах, но не при всех проявлениях.
В исследованиях использовали 7–20 g дополнительной клетчатки в день — psyllium, отруби, оболочку Plantago ovata — обычно в течение 6 недель. Американское руководство по колоректальной хирургии, обновленное в 2024 году, относит коррекцию питания с достаточным потреблением клетчатки и жидкости к терапии первой линии.
На практике это означает: не нужно сразу переходить к 20 g. Увеличивайте количество постепенно, в течение 1–2 недель, и пейте достаточно воды — иначе возможны вздутие и дискомфорт, а клетчатка без жидкости может даже усугубить запор. Такой же постепенный подход нужен и при приеме клетчатки для нормализации стула или вместе с пробиотиками.
Венотоники: вероятно, реальный эффект, но спорное качество доказательств
Флавоноиды — диосмин с гесперидином в микронизированной форме — наиболее продаваемые пероральные средства от геморроя. Что показывает литература:
Обзор Cochrane 2012 года, включавший 20 рандомизированных исследований и 2.344 участников, выявил значимое снижение кровотечения и зуда, а также общее улучшение симптомов. Отдельный метаанализ 14 исследований с участием 1.514 пациентов показал снижение сохраняющихся симптомов на 58%, кровотечения — на 67% и рецидивов — на 47%. Последняя цифра похожа на показатель для клетчатки, но измеряет другое: для клетчатки 47% — это снижение сохраняющихся симптомов, а здесь — снижение частоты рецидивов.
Цифры выглядят впечатляюще. Именно поэтому их нужно читать внимательно.
Авторы второго метаанализа завершают работу фразой, которую стоит привести: «Ограничения методологического качества, гетерогенность и потенциальная систематическая ошибка публикаций ставят под сомнение очевидные благоприятные эффекты флавоноидов.» Исследования небольшие, многие из них старые, а обзор Cochrane не обновлялся с 2012 года.
Деталь, о которой не говорят в рекламе: боль не снизилась значимо ни в одном из анализов.
Схема применения из краткой характеристики препарата для микронизированной формы 500 mg при остром приступе: 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение 3 дней. В том же документе указано, что лечение должно быть кратковременным и что, если симптомы быстро не проходят, необходимо проктологическое обследование.
Кремы и свечи: что они могут и чего не могут
Это категория, в которой разрыв между объемом продаж и объемом знаний особенно велик.
Американские рекомендации 2024 года относят местное лечение к слабым рекомендациям: его предлагают потому, что риск невелик и оно может принести облегчение, а не потому, что его эффективность доказана. Итальянское общество колоректальной хирургии высказывается еще более прямо: местные анестетики, антисептики и кортикостероиды дают временное облегчение, но эффективность длительного применения не доказана, а повторное использование может вызвать сенсибилизацию кожи.
Конкретно по категориям:
С кортикостероидом (гидрокортизон). Уменьшают воспаление и зуд. В краткой характеристике препарата для распространенного средства указано не более трех применений в день и не более 7 дней, с прямым указанием не использовать дольше без назначения врача: длительное применение может вызвать системные эффекты кортикостероидов и истончение перианальной кожи. В том же документе препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании.
С местным анестетиком (лидокаин, бензокаин). Обезболивают область на несколько часов. Полезны при болезненном наружном геморроидальном узле, но не воздействуют на причину.
С защитными и вяжущими компонентами (оксид цинка, висмут). Образуют защитную пленку, уменьшают механическое раздражение. Это наиболее мягкие средства, которые можно применять дольше всего.
Практическое правило, которое я рекомендую: крем или свечи — для обострения, клетчатка — для решения проблемы. Тот, кто использует только первое, через два месяца возвращается с той же ситуацией.
Что мы на самом деле знаем о сидячих ванночках
Об этом стоит сказать честно, хотя совет старый и широко распространенный.
Систематический обзор 4 исследований с участием 268 человек сделал вывод, что нет убедительных доказательств того, что сидячие ванночки уменьшают боль или ускоряют заживление при аноректальных заболеваниях. Рандомизированное исследование в период после геморроидэктомии не выявило никакого уменьшения симптомов.
Это не означает, что они бесполезны. Осложнений не сообщалось, и многим пациентам они кажутся приятными и успокаивающими. Итальянские рекомендации предлагают использовать теплую воду температурой не выше 40–42 °C, примерно 3 минуты. Их можно спокойно применять — только не как лечение.
Что не имеет доказательной базы
Гамамелис (ведьмин орех). Для него существует европейская монография по традиционному применению для симптоматического облегчения зуда и жжения, связанных с геморроем. «Традиционное применение» означает, что показание основано на как минимум 30-летнем опыте использования, а не на клинических исследованиях. Я не нашел ни одного рандомизированного исследования гамамелиса при геморрое.
Конский каштан. Есть доказательства его эффективности при хронической венозной недостаточности нижних конечностей и европейская монография для этого показания. Геморрой не указан среди показаний. Переносить данные о варикозном расширении вен на геморрой не имеет оснований.
Запор и длительное сидение на унитазе: связь менее очевидна, чем кажется
Здесь данные исследований противоречивы, и честность требует об этом сказать.
Классические эпидемиологические исследования Йохансона и Зонненберга показали, что демографические профили запора и геморроя не совпадают: частота запора экспоненциально растет после 65 лет, тогда как геморрой достигает пика в 45–65 лет, а затем снижается. Исследование «случай — контроль» тех же авторов сделало вывод, что запор не является фактором риска геморроя.
Более недавнее исследование с участием 2.813 человек все же выявило умеренные связи: натуживание при дефекации более чем в четверти случаев было связано с повышением риска на 58%, а запор, определенный по стандартным критериям, — с повышением риска на 43%.
Разумный вывод: натуживание при дефекации, по-видимому, важнее, чем запор как диагноз, а причинно-следственная связь не доказана. Рекомендация не тужиться и не сидеть долго на унитазе остается клинически здравой — рекомендации приводят ее как мнение экспертов, без исследований в основе.
О телефоне в туалете: существует ровно одно исследование, опубликованное в 2025 году, с участием 125 человек, которое выявило примерно на 46% более высокий риск у тех, кто пользуется там телефоном, независимо от натуживания при дефекации. Это небольшое поперечное исследование с данными самоотчета. Оно формирует гипотезу, но не доказывает ее.
Беременность и период после родов: что безопасно
Это период, когда геморрой возникает чаще всего: примерно у 8% женщин в последнем триместре и у 20% сразу после родов развивается тромбированный геморрой.
Доказательств в пользу лечения почти нет. Обзор Cochrane выявил всего 2 рандомизированных исследования с участием 150 женщин, оба по пероральным рутозидам, и сделал вывод, что их нельзя рекомендовать, пока безопасность не будет лучше документирована. В том же обзоре отмечается, что ни одно исследование не оценивало изменение питания в этот период, хотя именно оно является первой линией для остального населения.
На практике: клетчатка и достаточное потребление жидкости остаются основными и безопасными мерами. Местные препараты с кортикостероидами противопоказаны при беременности и грудном вскармливании согласно краткой характеристике препарата. Все остальное следует обсудить с врачом, который ведет беременность, — не выбирать с полки.
Кровь в стуле: что нужно исключить до начала лечения
Именно ради этого раздела стоит прочитать статью целиком.
Американское руководство 2024 года рекомендует эндоскопическое обследование толстой кишки у отдельных пациентов с симптомными геморроями и ректальным кровотечением и прямо отмечает, что кровотечение при раке толстой кишки часто ошибочно приписывают геморрою. Итальянское руководство формулирует то же самое: пациентам с геморроидальной болезнью и ректальным кровотечением необходимо пройти колоноскопию, чтобы исключить другие колоректальные заболевания.
Британское руководство по направлению пациентов с подозрением на рак было пересмотрено в 2023 году и теперь основано на анализе кала на скрытую кровь. К категориям, которым рекомендовано тестирование, относятся, в частности:
- люди с изменением привычного ритма кишечника, независимо от возраста;
- люди с железодефицитной анемией;
- люди младше 50 лет с ректальным кровотечением и болью в животе или необъяснимой потерей веса;
- люди 50 лет и старше с ректальным кровотечением, болью в животе или необъяснимой потерей веса;
- люди 60 лет и старше с анемией, даже без дефицита железа.
В том же руководстве есть еще одно важное уточнение: отрицательный результат не отменяет серьезного клинического подозрения.
Вам не нужно и не следует проводить такую оценку самостоятельно. Главное запомнить гораздо проще: кровь не лечат мазью. Нужно обратиться к врачу.
Немедленно обратитесь за консультацией также при сильной и внезапно возникшей боли в области ануса (возможен тромбированный геморроидальный узел, при котором эффективно вмешательство в первые дни), повышенной температуре, гнойных выделениях или припухлости, которая не уменьшается.
Что делать, если клетчатки недостаточно
Не все решается средствами из аптеки, и это полезная информация, а не неудача.
Лигирование латексными кольцами — наиболее эффективная амбулаторная процедура: это первый вариант при геморрое II степени, не отвечающем на консервативное лечение, и один из двух вариантов при III степени, как указано в таблице выше. В обзоре Cochrane, где этот метод сравнивали с хирургической геморроидэктомией, при II степени не было различий в эффективности между этими методами, тогда как при III степени операция была эффективнее. При этом послеоперационная боль была значительно сильнее после хирургического вмешательства.
Вывод авторов: лигирование латексными кольцами — первый вариант при II степени; при III степени выбор между лигированием и операцией делают вместе с врачом, сопоставляя более высокую эффективность хирургии с болью после нее. Операция также остается вариантом при рецидиве после лигирования. Опубликованные данные показывают улучшение у 93–100% пациентов со II степенью после лигирования, при этом 8–10% нуждаются в повторной процедуре.
Главное
- Геморроидальные узлы — нормальные структуры анального канала; они становятся проблемой, когда увеличиваются, выпадают или кровоточат.
- Клетчатка влияет на кровотечение и общие симптомы, но не на боль и выпадение узлов.
- Венотоники, по-видимому, помогают, однако исследования небольшие и сомнительного качества, а боль значимо не уменьшалась.
- Гамамелис имеет статус «традиционного применения» без исследований; конский каштан не имеет показаний при геморрое.
- Натуживание при дефекации, по-видимому, важнее, чем запор как диагноз.
- Во время беременности основными мерами остаются клетчатка и достаточное потребление жидкости; препараты с кортикостероидами противопоказаны.
- Лигирование латексными кольцами — амбулаторный вариант при II степени; при III степени его сопоставляют с операцией.
- Рак толстой кишки может кровоточить так же, как геморрой, и эти состояния могут сочетаться.
Часто задаваемые вопросы
Наружные геморроидальные узлы проходят сами?
Тромбированный наружный геморроидальный узел обычно рассасывается самостоятельно за несколько недель, иногда оставляя безболезненную остаточную кожную складку. Максимальная боль наблюдается в первые 48–72 часа, и в этот период отдельным пациентам может помочь хирургическое иссечение. Выпавшие внутренние геморроидальные узлы III или IV степени самостоятельно не вправляются.
Что быстрее всего помогает при геморрое?
Для быстрого облегчения дискомфорта: местное средство с местным анестетиком или защитными компонентами, а также отказ от натуживания при дефекации. При остром приступе для микронизированной формы диосмина существует документированная короткая схема применения. Но лечение, которое влияет на течение заболевания, — это достаточное потребление клетчатки, и для его эффекта требуется несколько недель.
Как долго можно применять мазь с гидрокортизоном при геморрое?
Не более 7 дней согласно инструкции по медицинскому применению, не чаще трех раз в день. Длительное применение может вызвать истончение кожи вокруг ануса и системные эффекты кортикостероидов. Препараты с кортикостероидами противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания.
Сколько клетчатки нужно принимать при геморрое?
В исследованиях, подтвердивших пользу, дозы составляли 7–20 g дополнительной клетчатки в день помимо рациона. Начинают с небольшого количества и увеличивают его в течение одной-двух недель, употребляя достаточно жидкости. Прием клетчатки без воды может усугубить запор.
Помогают ли сидячие ванночки при геморрое?
Нет убедительных доказательств, что они уменьшают боль или ускоряют заживление: обзор 4 исследований не выявил доказанной пользы. Осложнений не сообщалось, поэтому их можно использовать для комфорта: вода должна быть теплой, не выше 40–42 °C, продолжительность — около 3 минут.
Кровь в стуле всегда означает геморрой?
Нет. Колоректальный рак может кровоточить так же, и эти два состояния могут сочетаться. Профессиональные руководства рекомендуют обследование и, для отдельных пациентов, колоноскопию. При любом ректальном кровотечении необходимо обратиться к врачу.
Как лечить геморрой при беременности?
Клетчатка и достаточное потребление жидкости — основные и безопасные меры. Препараты для местного применения с corticosteroid противопоказаны при беременности и грудном вскармливании. Доказательств в пользу чего-либо еще очень мало: обзор Cochrane выявил лишь два небольших исследования и не смог рекомендовать оцениваемое лечение. Выбор следует делать вместе с врачом, который ведет беременность.
Вызывает ли запор геморрой?
Связь менее очевидна, чем принято считать. Классические исследования типа «случай — контроль» не выявили запор как фактор риска, а возрастные профили этих двух состояний не совпадают. Более поздние исследования показывают умеренную связь, более выраженную для натуживания при дефекации, чем для запора как диагноза. Избегать натуживания по-прежнему разумно — это рекомендация, основанная на мнении экспертов.
Примечание автора
Статья написана Екатериной Пьетрару, фармацевтом. Редакция: Кристина Сарафанов-Фома. Последняя проверка содержания: 9 августа 2026.
Я написала о геморрое, потому что это тема, о которой люди спрашивают меньше всего и ищут больше всего. Тот, кто приходит в аптеку с этой проблемой, обычно хочет быстро уйти, показывает на полку и не задает ни одного вопроса. В результате он уходит с кремом, но без информации, которая могла бы изменить течение болезни.
Разговор, который мне хотелось бы провести у аптечного прилавка, занимает две минуты и начинается с простого вопроса: как давно и что именно. Чаще всего я не успеваю его задать. Эта статья — по сути, то, что я хотела бы сказать тогда, включая то, о чем никто никогда не спрашивает, потому что это неловко и кажется неважным.
В этом тексте есть только одно, не допускающее оговорок: ректальное кровотечение требует медицинской оценки. Не потому, что это, скорее всего, что-то серьезное — чаще всего это не так, — а потому, что единственный случай, когда предположение «это геморрой» может дорого обойтись, — именно тот, когда это не геморрой. Текст не заменяет консультацию врача.
Есть вопрос?
В интернете есть мнения. У Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.
