Боль в горле: когда нужен антибиотик и что поможет до этого

Человек подходит к окошку и говорит одно слово: «ангина". Иногда добавляет: «мне нужен антибиотик", иногда показывает на горло и просит «что-нибудь сильное". В обоих случаях уже приняты два решения: что это бактериальная инфекция и что ее можно вылечить одной упаковкой.

Первое обычно неверно — от половины до четырех пятых фарингитов имеют вирусное происхождение. Второе неверно более тонко: есть упаковка, которая помогает, но это не та, о которой думает покупатель, а у той, о которой он думает, доказательств эффективности зачастую меньше, чем у недорогого парацетамола.

Кратко

Большинство болей в горле вызваны вирусами и проходят сами за неделю: через семь дней у 8 из 10 человек нет симптомов без каких-либо антибиотиков. На стрептококк приходится 5–15% случаев у взрослых и 20–30% у детей, а антибиотик сокращает продолжительность симптомов примерно на 16 часов.

• Кашель, насморк, охриплость, афты: почти наверняка вирус.
• Ни одна клиническая шкала сама по себе не подтверждает стрептококк; они нужны для его исключения.
• Парацетамол и ибупрофен: убедительные доказательства, низкая цена, без рекламы.
• Амброксол в пастилках: примерно на 10% эффективнее плацебо в течение трех часов.
• Не можете проглотить слюну или тяжело дышите: это не аптека, а неотложная помощь.

«Ангина" означает три разных вещи

В разговорном румынском — как и в восточноевропейской традиции, унаследованной через русский язык, где говорят «ангина" — этим словом без различия называют вирусный фарингит, бактериальный тонзиллит и любое воспаление горла. Оно ничего не говорит о причине, хотя в сознании автоматически связывается с «антибиотиком".

В международной медицинской номенклатуре эти состояния разделены: в ICD-11, классификации Всемирной организации здравоохранения, есть отдельные коды для острого фарингита, острого тонзиллита и стрептококкового тонзиллита, а «ангина" там не встречается даже как синоним. В международной медицине «angina" без другого слова рядом означает стенокардию — боль в груди при ишемической болезни сердца. Это заболевание сердца, а не горла.

Молдаванин, который ищет «ангину", ищет средство от боли в горле. Врач, читающий «angina" на английском, думает о сердце.

Правильные термины: фарингит (воспаление глотки), тонзиллит, фаринготонзиллит (сочетание обоих, обычная ситуация) и стрептококковый фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы A.

Что вирусное, что бактериальное и как болезнь проходит сама

От 50% до 80% фарингитов имеют вирусное происхождение: риновирус, грипп, аденовирус, коронавирусы, реже вирус Эпштейна — Барр, вызывающий мононуклеоз. Для стрептококка группы A CDC приводит 20–30% у детей и 5–15% у взрослых; NICE указывает общую цифру около 20%. Эти два «20%" не означают одно и то же: у NICE это среднее среди всех пациентов, у CDC — нижняя граница диапазона для детей. На практике: у детей примерно один случай из четырех-пяти, у взрослых — примерно один из десяти.

А теперь цифры, на которых должно основываться любое решение:

NICE прямо говорит: симптомы длятся около недели, и большинство людей выздоравливают за это время без антибиотиков независимо от причины. Обзор Cochrane подтверждает: через неделю у 82% участников групп плацебо не было симптомов. Разница на седьмой день — пять процентных пунктов.

Признаки, клинические шкалы и экспресс-тест

Признаки, указывающие на вирус, — те, которые можно заметить самостоятельно. CDC перечисляет: кашель, насморк, охриплость, язвочки во рту, конъюнктивит. При стрептококковом фарингите они обычно не возникают — поэтому руководства рекомендуют даже не проводить тестирование.

Шкала Centor дает по одному баллу за: отсутствие кашля; увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы; температуру ≥38 °C; экссудат или отек миндалин. При 0–1 балле вероятность стрептококка составляет 7–12%, при 2–3 баллах — 21–38%, при 4 баллах — 57% (данные IDSA 2025). McIsaac добавляет возраст (+1 в 3–14 лет, 0 в 15–44, −1 старше 45 лет) и при 4–5 баллах дает 50,7–69,3%. FeverPAIN включает пять компонентов: температуру за последние 24 часа; гнойный налет на миндалинах; обращение к врачу в первые три дня от начала заболевания; сильно воспаленные миндалины; отсутствие кашля и насморка.

Здесь возникает проблема, о которой большинство текстов умалчивает: для FeverPAIN 4–5 NICE приводит 62–65%, а американское руководство IDSA 2025 года — 51–53% — диапазоны не пересекаются, хотя оба руководства действуют. NICE говорит о «бактериальной инфекции" в целом, IDSA — строго о стрептококке группы A, но это объяснение не подтверждено, поэтому утверждать его наверняка нельзя. Честно говоря: при максимальном балле стрептококк есть у половины — двух третей пациентов. Разница важна, потому что при одинаковом балле одно руководство будет рекомендовать лечение чаще, чем другое.

Статус руководств. NICE NG84 действует, последнее обновление — в ноябре 2025 года. Американское руководство IDSA 2012 года архивировано — на странице IDSA буквально написано «This guideline has been archived" — но заменено лишь частично: обновление 2025 года прямо обозначено как «Part 1" и охватывает только клинические шкалы, поэтому рекомендации по экспресс-тесту, посеву и лечению остаются из версии 2012 года.

Ни одна шкала не принимает решение сама по себе. IDSA 2025 рекомендует их лишь условно, при очень низкой достоверности доказательств: у взрослых чувствительность McIsaac составила 0,70 против 0,68 при простой клинической оценке, а специфичность — 0,98 против 0,97, то есть практически без дополнительной пользы. Как отмечается в том же руководстве, они полезны для выявления пациентов, у которых вероятнее всего нет стрептококка: они помогают исключить инфекцию, а не подтвердить ее. У детей младше 3 лет они не применяются, а людей из группы высокого риска — при контакте дома с подтвержденным случаем, наличии в анамнезе острой ревматической лихорадки, признаках осложненной инфекции — тестируют независимо от оценки по шкале.

Экспресс-тест тоже не идеален — чувствительность 85,6% — поэтому у ребенка отрицательный результат подтверждают посевом.

Насколько на самом деле антибиотик сокращает болезнь

Шестнадцать часов. Меньше суток.

Эта цифра получена из обзора, опубликованного в British Journal of General Practice в 2022 году: на третий день у 40% людей симптомы отсутствуют, через неделю — у 80%, а антибиотик в среднем сокращает продолжительность симптомов примерно на 16 часов.

Обзор Cochrane, включивший 29 рандомизированных исследований и 15.337 участников, показывает: боль на третий день — RR 0,70, то есть риск того, что боль сохранится, снижается на 30%; через неделю — RR 0,50, паратонзиллярный абсцесс — OR 0,16, средний отит — OR 0,21. Число пациентов, которых необходимо лечить, по данным Cochrane: менее 6 на третий день и 18 через неделю. NICE для тех же сроков приводит 6 и 21.

Вот о какой честности обычно не говорят: польза точно измерена, а риск вообще не измерен. Cochrane отмечает, что побочные эффекты «сообщались редко или непоследовательно" и не могли быть количественно оценены. Соотношение риска и пользы, в котором отсутствует числитель, не является благоприятным — оно неизвестно.

Не менее важный контраргумент

Цифра меняется, когда известно, что это стрептококк. NICE приводит число пациентов, которых необходимо лечить, около 4 на третий день у пациентов с подтвержденным стрептококком, по сравнению с 6 в недифференцированной популяции — это две разные популяции, а не два измерения одного и того же. Именно поэтому стоит проводить тест до начала лечения.

Осложнения. Антибиотики более чем на две трети снижают риск острой ревматической лихорадки по сравнению с плацебо и уменьшают риск паратонзиллярного абсцесса. Скарлатина — тот же стрептококк, но с токсином — требует антибиотика в любом возрасте при положительном тесте.

География. Польза для симптомов везде одинакова; польза в отношении осложнений зависит от того, насколько часто осложнения встречаются на местном уровне. Поэтому британское руководство, не поощряющее применение антибиотиков, и руководство из эндемичного региона не противоречат друг другу. Вы часто встретите цифру, что «3% нелеченых стрептококковых фарингитов приводят к острой ревматической лихорадке": это историческая цифра, полученная в популяциях с гораздо более высокой заболеваемостью, и она не описывает риск для ребенка из Кишинева в 2026 году. В Центральной и Восточной Европе смертность от ревматической болезни сердца снижается почти на 5% в год — быстрее, чем в любом другом регионе. В глобальном анализе GBD 2021 данные по Республике Молдова отсутствуют.

Отсроченный рецепт — это золотая середина, которую предпочитают руководства. В обзоре Cochrane по 12 исследованиям: при немедленном назначении 93% принимают антибиотик; при отсроченном рецепте — который используют, только если через 48 часов не становится лучше, — 29%; без назначения — 13%, при этом различий в частоте осложнений нет. Та же логика изложена в статье о цистите и о том, когда нужен антибиотик.

Антибиотики — рецептурные препараты. Мы рассказываем о них, чтобы вы понимали, какое назначение может быть обоснованным, а не для того, чтобы просить их у фармацевта.

Признаки, при которых нужен врач в тот же день

Паратонзиллярный абсцесс обычно возникает через 3–5 дней после начала фарингита: боль не уменьшается, а усиливается и становится односторонней. Признаки: «голос с горячей картошкой во рту", тризм (рот не открывается), смещение язычка (язычок оттеснен в сторону), боль в ухе с той же стороны.

Эпиглоттит встречается редко, примерно 1 случай на 100.000 в год, и после введения вакцинации против Haemophilus influenzae типа b стал в три раза чаще встречаться у взрослых, чем у детей. Признаки: слюну невозможно проглотить, нехватка воздуха, стридор, сидячее положение с наклоном вперед. Полезный ориентир: сильная боль, но глотка выглядит почти нормально. Смертность у взрослых составляет 7–10%.

Обращайтесь в неотложную помощь, а не в аптеку, при любом из следующих признаков:

• Вы не можете проглотить слюну.
• Вам трудно дышать или дыхание шумное, со свистом на вдохе (стридор).
• Рот не открывается (тризм).
• Голос звучит как «с горячей картошкой во рту".
• Язычок смещен в сторону или опухла только одна миндалина.
• Шея отекает снаружи, особенно только с одной стороны.
• Боль несоразмерно сильная по сравнению с тем, как мало изменений видно в горле.
• Высокая температура не снижается или боль усиливается после 3–5-го дня вместо того, чтобы уменьшаться.

Мононуклеоз — ловушка антибиотика «на всякий случай"

Мононуклеоз вызывает фаринготонзиллит, который может выглядеть точно так же, как стрептококковый тонзиллит: экссудат, температура, лимфоузлы, нередко показатель Centor 3–4. Если назначить амоксициллин или ампициллин, появляется характерная кожная сыпь — это документированный феномен, хотя сводные данные из недавней литературы проверить не удалось, поэтому никаких процентов не привожу. Практический вывод таков: антибиотик, принятый «на всякий случай» без теста подростком с воспаленным горлом, может закончиться сыпью по всему телу и ярлыком «аллергия на пенициллин» на долгие годы.

Полка «для горла»: средство за средством

Пероральные обезболивающие

Парацетамол и ибупрофен — наиболее хорошо изученное лечение боли в горле. NICE отмечает, что аспирин, парацетамол и диклофенак калия превосходят плацебо, а в мировом обзоре 36 рекомендаций из 20, рассматривающих симптоматическое лечение, 11 рекомендуют парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты.

Я не называю победителя между парацетамолом и ибупрофеном: прямого сравнения при остром фарингите мне найти не удалось. Выбор делают с учетом противопоказаний — ибупрофен избегают при язве, заболеваниях почек и во время беременности.

Амброксол в таблетках для рассасывания

Метаанализ 2014 года, включивший 5 рандомизированных исследований и 1.772 взрослых пациентов, сравнивал таблетки для рассасывания с амброксолом с плацебо. Результат: разница −0,11 по шкале боли, статистически значимая (p<0,0001), которую авторы интерпретируют как «примерно на 10% большее уменьшение боли по сравнению с плацебо» — в течение трех часов. Далее польза неопределенна: через сутки более 50% участников обеих групп сообщали о хорошей эффективности.

А заявление о финансировании дословно звучит так: „All trials were financed by the manufacturer of ambroxol lozenges" — все исследования были профинансированы производителем таблеток для рассасывания с амброксолом.

Статистически значимо, клинически несущественно, все исследования оплачены производителем. Есть и второй нюанс: амброксол — это муколитик, препарат для секрета бронхов. Его применение как обезболивающего для горла — расширение показаний, о котором покупатель не догадывается, потому что на упаковке написано «от боли в горле».

Таблетки для рассасывания как группа

Вердикт NICE по таблеткам для рассасывания с активным веществом: абсолютное уменьшение показателя боли было небольшим. Для флурбипрофена — противовоспалительного компонента некоторых таблеток — отмечены побочные эффекты у 30%–50% пользователей. В инструкции указано: только с 12 лет, не более 5 таблеток за 24 часа, не дольше 3 дней — это ограничение по длительности применения, не связанное с третьим днем болезни, к которому у 40% людей симптомы уже исчезают.

Для антисептических таблеток для рассасывания мне не удалось получить доступ к исследованиям, количественно оценивающим эффект, поэтому цифр не привожу.

Бензидамин

Канадское агентство CADTH в 2018 году проанализировало раствор для полоскания 0,15% и не выявило никаких доказательств клинической эффективности. Уточнение важно: оценка касается раствора для полоскания, а не спрея и не таблеток для рассасывания. На этикетке спрея, пересмотренной в октябре 2025 года, указано, что это такое: анальгетик местного действия. Он не лечит инфекцию.

Мед

Здесь все наоборот по сравнению с тем, чего ожидает большинство. Для меда есть неплохие доказательства при кашле: метаанализ 14 рандомизированных исследований выявил снижение частоты и выраженности кашля (стандартизированная средняя разница −0,36 и −0,44 соответственно) — об этом я писал в статье о том, что работает и не работает в сиропе от кашля.

При боли в горле — причине, по которой большинство его принимает, — данные ограничены, а единственное исследование у взрослых не выявило отличий от поддерживающего лечения: OR 0,75, доверительный интервал 0,43–1,32, который пересекает 1. Это не повод отказываться от чая с медом, а повод не переплачивать за продукт, продаваемый специально «для горла». Детям до 12 месяцев мед вообще не дают из-за риска младенческого ботулизма.

Кортикостероиды: хорошие доказательства и реальное противоречие

Обзор Cochrane 2020 года, включивший 9 исследований и 1.319 участников, показал, что однократная доза кортикостероида вдвое увеличивает вероятность полного исчезновения боли через 24 часа: RR 2,4, при числе нуждающихся в лечении 5, при высокой достоверности доказательств. И все же комитет NICE, рассмотрев те же доказательства, согласился не рекомендовать кортикостероиды при острой боли в горле.

Это не ошибка ни одной из сторон. Cochrane отвечает на вопрос «работает ли?» — да. NICE отвечает на вопрос «стоит ли применять это в рутинной практике, учитывая, что болезнь самоограничивается, а у кортикостероидов есть собственные риски?» — нет. Вопросы разные, и правильные ответы на них тоже разные.

Вывод однозначен: кортикостероиды — рецептурные препараты. Их не берут с полки, не используют из оставшейся с прошлого раза упаковки и не запрашивают в аптеке. У детей доказательств еще меньше: только два из девяти исследований включали их.

Дети, беременность и возрастные ограничения

У ребенка антибиотик чаще оправдан, чем у взрослого — вопреки интуиции «он маленький, лучше без него»: стрептококк встречается у 20–30% детей против 5–15% взрослых. До 3 лет тестирование обычно не проводят, кроме случаев, когда у старшего брата или сестры подтверждена инфекция. Для облегчения боли остаются парацетамол и ибупрофен в дозировках по весу ребенка.

Возрастные ограничения для средств с полки различаются от продукта к продукту:

Риск подавиться пастилкой обычно называют причиной, по которой их не дают маленьким детям, но я не нашел ни одного нормативного источника, устанавливающего возрастной порог по этой причине, поэтому не буду его придумывать. Читайте минимальный возраст на упаковке. О том, что действительно стоит давать ребенку, я писал в статье о витаминах для детей.

При беременности парацетамол остается препаратом первого выбора для обезболивания. С октября 2020 года FDA рекомендует избегать всех нестероидных противовоспалительных препаратов примерно с 20-й недели беременности из-за риска нарушения функции почек у плода. Важная деталь, которую часто упускают: флурбипрофен в пастилках «для горла» тоже является нестероидным противовоспалительным препаратом и подпадает под то же ограничение — в инструкции он прямо противопоказан в III триместре. Продукт стоит на полке со средствами для горла, а не с противовоспалительными препаратами, поэтому его никто не связывает с этим предупреждением. Рекомендаций по антибиотикам при беременности я не даю.

Когда боль в горле не связана с инфекцией

Неизвестно, какая доля случаев боли в горле имеет неинфекционные причины — авторы обзора по этой теме прямо указывают, что это не документировано. Но известно, что их вызывает: курение, храп, крик, сухой воздух, загрязнение воздуха, рефлюкс. При симптомах со стороны глотки, которые связывают с рефлюксом, исследование TOPPITS (346 взрослых, 16 недель лансопразола или плацебо) не выявило никакой пользы — а ингибиторы протонной помпы являются рецептурными препаратами и рассматриваются в статье об изжоге.

А боль, которая не проходит у взрослого, особенно с одной стороны и у курильщика, не решить пастилками: в британском исследовании с участием 806 случаев рака гортани охриплость в сочетании с повторяющейся болью в горле связана с риском 12%, а боль в горле вместе с затруднением глотания — с риском 6,9%. В том же исследовании не обнаружили связи между шейными лимфоузлами и раком гортани, хотя необъяснимая припухлость в области шеи входит в критерии срочного направления в британском руководстве — это реальное противоречие, которое я так и отмечаю.

Почему это важно, даже если речь не о вас

В Англии 59% консультаций по поводу боли в горле заканчиваются рецептом на антибиотик, тогда как «идеальный» уровень назначений оценивается в 13% — более чем в четыре раза меньше, и это в стране с активной программой по сокращению назначений.

В европейском аудите 2020 года, включавшем 4.982 консультации в 18 странах, при фарингите антибиотик назначали в 19% случаев, а при тонзиллите — в 70%. Республика Молдова участвовала в исследовании, и экспресс-тестирование в кабинете составило 0% — как в Румынии и Хорватии — по сравнению с более чем 65% в Дании и Норвегии; но в той же фразе важно сказать, насколько значима эта цифра: участвовали только четыре кабинета из университетской клиники, которые сами авторы описывают как «нетипичные». Это не отражение практики в Молдове, а единственный контекст, в котором Молдова упоминается поименно.

В Румынии опрос 2024 года среди 56 семейных врачей показал, что 85% начинают лечение только на основе клинической оценки, а 55,4% выбирают амоксициллин-клавуланат вместо пенициллина. Кроме того, 90% потребления антибиотиков людьми приходится на период вне стационара, а более 35.000 человек ежегодно умирают в ЕС от инфекций, устойчивых к антибиотикам. Антибиотик, принятый без необходимости, — это не «просто лишнее».

Главное

1. «Ангина» — не диагноз: этим словом называют и вирусный фарингит, и стрептококковый тонзиллит, а в английском языке оно означает боль в сердце.
2. На седьмой день разница между антибиотиком и плацебо составляет пять процентных пунктов: 87% против 82% без симптомов.
3. Чувствительность экспресс-теста составляет 85,6%; у ребенка отрицательный результат подтверждают посевом.
4. До 3 лет клинические шкалы не применяются, а тех, у кого дома есть подтвержденный случай, тестируют независимо от баллов по шкале.
5. Для FeverPAIN 4–5 NICE указывает 62–65%, IDSA 2025 — 51–53%; оба руководства действуют.
6. Число пациентов, которых необходимо лечить, составляет 6 на третий день в недифференцированной популяции и около 4 при подтвержденном стрептококке — это две разные популяции, а не два измерения одного и того же.
7. Исследования пастилок с амброксолом полностью финансируются производителем, а амброксол по основному показанию является препаратом от бронхиального секрета.
8. Не можете проглотить слюну, тяжело дышите, не можете открыть рот или боль становится односторонней после третьего дня: срочно обратитесь за медицинской помощью.

---

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится боль в горле без лечения?

Около недели. Примерно у 40% людей симптомы исчезают уже на третий день, а у 80–82% — через семь дней без каких-либо антибиотиков. С антибиотиком доля людей без симптомов на седьмой день повышается до 87%. Если после третьего дня боль усиливается, а не уменьшается, необходима консультация врача.

Как понять, у меня стрептококк или вирус?

Самостоятельно и наверняка определить это невозможно. Кашель, насморк, охриплость, афты и конъюнктивит указывают на вирус. Температура выше 38 °C, болезненные лимфоузлы, налет на миндалинах и отсутствие кашля повышают вероятность стрептококка, но не подтверждают его. Единственное подтверждение — тест.

Какой антибиотик принимают при боли в горле?

Антибиотики отпускаются исключительно по рецепту, а пенициллины являются препаратами первой линии в рекомендациях по всему миру, с курсом от 5 до 10 дней. Необходимость и схему лечения определяет врач, в идеале после теста на стрептококк. Антибиотик широкого спектра, принятый «на всякий случай», не является лучшим выбором — это лишь более рискованный выбор.

Помогает ли мед при боли в горле?

При кашле — да: метаанализ 14 исследований показывает снижение частоты и тяжести кашля. При боли в горле единственное исследование среди взрослых не выявило различий по сравнению с обычным лечением (OR 0,75, интервал 0,43–1,32). Детям до 12 месяцев мед вообще не дают из-за риска ботулизма.

Почему врач не назначает антибиотик, если сильно болит?

Потому что интенсивность боли не говорит о том, бактериальная ли это инфекция, а антибиотик сокращает симптомы примерно на 16 часов. Для облегчения боли есть более быстродействующие анальгетики. Во многих рекомендациях советуют отложенный рецепт: используйте его, только если через 48 часов не станет лучше.

---

Примечание автора

Статья написана Ionela Dulgher, фармацевтом. Редактура: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: 28 августа 2026 года.

Разговор, который я часто веду осенью, начинается со слова «ангина» и заканчивается разочарованием: человеку хочется чего-то сильного, а я протягиваю ему упаковку парацетамола стоимостью с чашку кофе. Это не значит, что я недооцениваю его страдания. То, что действительно работает в таких случаях, обычно незамысловато, а то, что выглядит серьезно, дорого и дает скромный эффект.

Я написала эту статью для дней, когда красиво упакованный продукт имеет более слабую доказательную базу, чем недорогой рядом с ним. У прилавка трудно сказать не «вам не нужен антибиотик», а «эта упаковка не стоит того, что вы о ней думаете». Мне было бы удобнее промолчать. Но люди возвращаются, а доверие теряется только один раз.

Текст не заменяет консультацию врача. Обратитесь за консультацией без промедления при невозможности проглотить слюну, затрудненном или шумном дыхании, невозможности открыть рот, отеке с одной стороны горла, стойкой высокой температуре, а также при любой боли в горле у взрослого, которая не проходит несколько недель, особенно если есть осиплость.

---

Есть вопрос?

В интернете есть мнения. У Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.