Подагра и мочевая кислота: что действительно снижает ее уровень, а что нет
Приходит с бланком анализов, сложенным в кармане, и с цифрой, подчеркнутой ручкой. А затем вопрос, всегда в одном и том же порядке: «что мне больше не есть?» и «у вас есть что-нибудь для снижения мочевой кислоты?».
Честный ответ противоречит тому, что человек слышал от всех: отказ от мяса, помидоров и фасоли почти никогда не снижает уровень мочевой кислоты до нужного уровня. Не потому, что человек не соблюдает диету, а потому, что ее измеримый эффект гораздо меньше необходимого снижения.
Коротко
Строгая диета снижает уровень мочевой кислоты примерно на 1 mg/dL — этого редко достаточно, чтобы достичь цели ниже 360 µmol/L. Бикарбонат и теплые ванны не изучались при подагре. Работает уратснижающая терапия, дозу которой подбирают до достижения цели и принимают постоянно.
- Цель согласно рекомендациям: ниже 360 µmol/L, то есть ниже 6 mg/dL.
- Диета объясняет менее 0,3% вариации уровня мочевой кислоты в популяции.
- Бикарбонат не указан ни в одних рекомендациях как средство лечения подагры.
- Для льда есть ограниченные доказательства эффективности; для тепла их нет.
- Аллопуринол принимают и после того, как приступ прошел, а не только во время него.
Подагра — это болезнь отложения кристаллов, а не кислота, которая обжигает сустав
Когда уровень мочевой кислоты в крови превышает порог ее растворимости, образуются кристаллы моноурата натрия, которые откладываются в суставах. Анализ доказательств в британских рекомендациях устанавливает этот порог насыщения примерно на уровне 380 µmol/L: выше него кристаллы образуются, ниже — растворяются обратно. На этом основана вся логика лечения.
Приступ — не момент, когда появляются кристаллы: они уже давно там; приступ — это воспалительная реакция на них. Критерии ACR/EULAR 2015 года описывают типичную картину: боль достигает максимума менее чем за 24 часа, эпизод проходит не более чем за 14 дней, а между эпизодами сустав возвращается в нормальное состояние. В них также указано, что обнаружение кристаллов в суставной жидкости или тофусе подтверждает диагноз.
Подагра и артроз — разные заболевания. Артроз — это износ хряща, при котором боль усиливается при нагрузке; подагра — воспаление, вызванное кристаллами, которое развивается за несколько часов. То, что мы написали о глюкозамине, хондроитине и результатах исследований при артрозе, не относится к подагре — и наоборот.
Бланк анализов: µmol/L, mg/dL и важная цель
В Молдове лаборатории обычно указывают уровень мочевой кислоты в µmol/L, а в рекомендациях используют mg/dL — при этом сразу приводят соответствующие значения.
| Порог | В mg/dL | В µmol/L |
|---|---|---|
| Целевой уровень лечения | ниже 6 | ниже 360 |
| Цель при подагре с тофусами | ниже 5 | ниже 300 |
| Порог для раннего начала лечения | выше 8 | выше 480 |
Цель ниже 360 µmol/L одинаково указана в рекомендациях EULAR, ACR и британских рекомендациях. Цель ниже 300 µmol/L предназначена для людей с тофусами или хроническим подагрическим артритом. EULAR также устанавливает нижний предел: в долгосрочной перспективе не следует снижать уровень ниже 3 mg/dL.
Обратите внимание на терминологическую путаницу: «норма» в бланке не означает «цель лечения». Референсный интервал описывает значения, которые встречаются у людей без заболевания; цель — уровень, при котором уже образовавшиеся кристаллы растворяются. Результат в пределах референсного интервала для человека с подагрой все еще может быть слишком высоким.
И еще одна ловушка, из-за которой людей напрасно отправляют домой спокойными: уровень мочевой кислоты снижается во время самого приступа. В исследовании с участием 32 пациентов среднее значение составляло 464 µmol/L во время приступа и 527 µmol/L в ремиссии, а у 10 из 32 значение было нормальным именно в день, когда у них была боль. Поэтому британские рекомендации требуют повторить анализ как минимум через две недели после того, как приступ утихнет.
Строгая диета снижает уровень мочевой кислоты примерно на 1 mg/dL — и почему этого редко достаточно
В проспективном исследовании с участием 626 пациентов с подагрой оценивали эффект двух недель диеты с низким содержанием пуринов: средний уровень мочевой кислоты снизился с 576 µmol/L до 514 µmol/L — примерно на 62 µmol/L, то есть около 1 mg/dL (p ниже 0,001). Снижение действительно есть, но 514 µmol/L — это все еще более чем на 150 единиц выше целевого уровня, и ни одна подгруппа в исследовании не достигла цели только с помощью диеты.
Вторая цифра получена в метаанализе, опубликованном в BMJ, с участием 16 760 взрослых. Показатели питания объясняли очень малую часть вариации уровня мочевой кислоты: диета DASH — 0,28%, модель питания «Healthy Eating» — 0,15%, средиземноморская диета — 0,06%. Распространенные генетические варианты объясняли 23,9%. Вывод авторов: в отличие от генетики, питание объясняет очень малую часть вариации уровня мочевой кислоты в общей популяции.
Американские рекомендации также приводят величину эффекта отдельных вмешательств — эти цифры легко спутать:
| Вмешательство | Влияние на уровень мочевой кислоты |
|---|---|
| Отказ от алкоголя или его ограничение | ниже на 1,6 mg/dL |
| Снижение веса на 5 kg | ниже на 1,1 mg/dL |
| Бариатрическая хирургия | ниже на 2,0 mg/dL |
| Одна порция пива | выше на 0,16 mg/dL |
Все данные получены в наблюдательных исследованиях. Показатель 1,1 mg/dL относится к снижению веса и не равен снижению примерно на 1 mg/dL, достигнутому за счет ограничения пуринов, — это два разных вмешательства, измеренных отдельно. Что касается полноценных диет, американское руководство указывает, что их эффекты были еще меньше.
Поэтому формулировки в руководствах настолько осторожны. EULAR прямо признает, что уровень доказательств влияния образа жизни на уровень мочевой кислоты низкий и что рекомендация основана главным образом на мнении экспертов, а британское руководство требует, чтобы врач объяснил пациенту: недостаточно доказательств того, что какая-либо конкретная диета предотвращает приступы или снижает уровень мочевой кислоты.
Что это значит на практике. Диета остается полезной — для веса, давления, сердца и почек, а также потому, что некоторые продукты провоцируют приступы. Но она не может сама по себе привести к целевому уровню. Американская экспертная группа добавляет замечание, которое стоит прочитать дважды: генетический вклад значителен, и пациента с подагрой не следует винить в его болезни.
Пищевая сода и теплая ванночка не воздействуют на кристаллы в суставе
Два часто ищущихся средства с одной и той же логикой: если проблема в кислоте, ее нейтрализуют щелочью; если кристаллы не растворяются, их размягчают теплом. Логика понятна, но она не отражает того, что происходит в суставе.
Пищевая сода. Кристаллы уже отложились в суставе, а pH крови строго регулируется почками и легкими и не меняется от того, что человек выпивает чайную ложку соды. Меняется pH мочи — и здесь ощелачивание действительно играет роль, но ограниченную: оно повышает растворимость мочевой кислоты в моче и помогает при уратных камнях в почках, а не при кристаллах в пальце. Европейское руководство по мочекаменной болезни рекомендует ее для этой цели в дозах, назначенных врачом, с предупреждением: слишком высокий pH приводит к образованию кальций-фосфатных камней.
Американское руководство по ревматологии идет дальше: ощелачивание мочи условно не рекомендуется пациентам, получающим урикозурическую терапию. А в рандомизированном исследовании с участием 182 пациентов с подагрой pH мочи повысился с 5,50 до 6,00 при приеме бикарбоната натрия, однако снижение уровня мочевой кислоты было обусловлено урикозурическим препаратом, а не ощелачивающим средством. Кроме того, сода является постоянным источником натрия для группы пациентов, у которой EULAR требует оценивать наличие гипертонии, сердечной недостаточности и заболеваний почек.
Теплая ванночка для ног. Мы искали и не нашли ни одного рандомизированного исследования теплых ванночек для ног при подагре. А вот все три основных руководства упоминают холод, а не тепло: местное применение льда условно рекомендуется как дополнение на основании низкокачественных доказательств. Доказательная база действительно невелика — одно исследование с участием 19 пациентов, в котором лед в дополнение к стандартному лечению уменьшил боль на 7,75 cm по 10-сантиметровой шкале, по сравнению с 4,42 cm без него (p = 0,021).
Итак: у льда мало доказательств, но они есть. У тепла нет ни одного. При остром воспалении сустава тепло вызывает расширение сосудов именно в воспаленной области. У нас нет цифр, подтверждающих ухудшение, поэтому мы этого не утверждаем, — но нет и никаких документированных причин выбирать тепло, когда руководства рекомендуют холод.
Вишня, яблочный уксус, чаи и витамин C: что показывают доказательства
Вишня изучалась в часто цитируемом исследовании: перекрестном исследовании случай-контроль с участием 633 человек с подагрой, где употребление вишни в течение двух дней перед приступом было связано со снижением риска на 35% — отношение шансов 0,65 (0,50–0,85). Ограничения здесь не просто детали: исследование наблюдательное, участники сами и ретроспективно сообщали о том, что ели, а уровень мочевой кислоты не измеряли. Авторы пишут, что результаты предполагают связь; американская экспертная группа оценила достоверность этих данных как низкую или очень низкую, что не позволяет дать какую-либо рекомендацию.
Яблочный уксус. Мы не нашли ни одного рандомизированного исследования яблочного уксуса при подагре или гиперурикемии в приемлемых источниках, и он не упоминается ни в одном из трех руководств — ни как рекомендация, ни как оцененное и отклоненное вмешательство. Корректная формулировка — не «доказательства ограничены», а «исследований нет».
Чаи и растительные препараты. В этой категории, как ни парадоксально, много исследований: систематический обзор объединил 57 рандомизированных исследований с участием 4 527 пациентов с подагрой, в целом низкого качества. Для уменьшения боли недостаточно доказательств, что фитотерапия эффективнее обычных лекарств; в отношении рецидивов нет доказательств пользы.
Витамин C. Метаанализ 13 рандомизированных исследований с участием 556 человек, при медианной дозе 500 mg в день в течение 30 дней, выявил среднее снижение уровня мочевой кислоты на 0,35 mg/dL — около 21 µmol/L, примерно одну седьмую расстояния, которое обычно необходимо преодолеть пациенту. Рандомизированное исследование, проведенное специально среди пациентов с подагрой, содержит вывод уже в названии: эффект клинически незначимый. Американское руководство условно не рекомендует прием витамина C при подагре.
Это не означает, что у витамина C нет других применений — о том, что витамин C делает и чего не делает, мы писали отдельно. То же касается и других добавок с той же полки: дозировки и формы кальция при остеопорозе имеют доказанную пользу для костей и никак не связаны с уровнем мочевой кислоты.
Препарат для купирования приступа и препарат для лечения болезни — это разные вещи
Это вторая серьезная путаница у аптечной стойки, и она обходится дороже первой.
Для купирования приступа американские рекомендации настоятельно советуют, с высокой степенью уверенности, один из трех вариантов: пероральный колхицин, нестероидный противовоспалительный препарат или кортикостероид. Дозировка колхицина — отдельная тема: в исследовании, сравнивавшем две схемы, боль уменьшилась как минимум на 50% через 24 часа у 37,8% при низкой дозе, у 32,7% при высокой дозе и у 15,5% при плацебо, но диарея возникла у 23,0% при низкой дозе и у 76,9% при высокой дозе. Та же эффективность, в три раза больше побочных эффектов.
Для лечения болезни применяют другие препараты: аллопуринол или фебуксостат, которые снижают выработку мочевой кислоты. Американские рекомендации настоятельно рекомендуют аллопуринол как препарат первой линии; британские допускают любой из этих двух препаратов, уточняя, что для пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями аллопуринол остается первым выбором.
Все эти препараты отпускаются по рецепту, а схемы из упомянутых здесь рекомендаций являются европейскими и британскими, а не советами по применению для читателя из Молдовы. Без рецепта при приступе подагры, по сути, можно купить лишь обычное обезболивающее и пакет со льдом.
Дозу аллопуринола повышают до достижения целевого уровня и продолжают принимать препарат после окончания приступа
Это наиболее хорошо документированный факт в статье и одновременно то, что регулярно делают неправильно.
Первая ошибка — фиксированная доза. Американские рекомендации настоятельно советуют стратегию лечения до достижения цели, при которой дозу подбирают по результатам повторных анализов. В рандомизированном исследовании с участием 183 пациентов, наблюдавшихся 12 месяцев, 69% тех, кому дозу постепенно повышали, достигли уровня ниже 6 mg/dL, по сравнению с 32% тех, кто оставался на обычной дозе, без увеличения числа серьезных побочных эффектов. Однако начинают с низкой дозы — не более 100 mg в день в начале лечения, — а британские рекомендации требуют измерять уровень мочевой кислоты ежемесячно в период подбора дозы.
Вторая ошибка — отмена при первом приступе. Снижение уровня уратов может спровоцировать приступ именно в начале лечения: уже отложившиеся кристаллы начинают растворяться, мобилизуются, и иммунная система реагирует на них. Поэтому рекомендации предусматривают параллельную противовоспалительную профилактику — американские рекомендации настоятельно советуют ее в течение 3–6 месяцев, EULAR требует ее в первые 6 месяцев. Тот, кто отменяет аллопуринол при первом приступе после начала лечения, делает прямо противоположный вывод из признака того, что препарат действует.
Третья ошибка — отмена, когда все идет хорошо. EULAR указывает, что уровень мочевой кислоты ниже 6 mg/dL необходимо поддерживать всю жизнь. Обзор восьми исследований показывает, что происходит в противном случае: уровень мочевой кислоты снова повышается через 1–3 недели после отмены, а рецидив возникал у 36–81% пациентов после среднего периода в 15,8–56 месяцев. Болезнь возвращается не сразу — поэтому и кажется, что отмена была хорошей идеей.
В когорте первичной медицинской помощи из 94 759 пациентов с подагрой лишь у 12,4% уровень мочевой кислоты был ниже 6 mg/dL как минимум в 80% времени наблюдения.
Повышенный уровень мочевой кислоты в анализах без единого приступа
Такая ситуация встречается часто: плановые анализы, уровень мочевой кислоты выше нормы, суставы, которые никогда не болели.
Американские рекомендации условно не рекомендуют начинать какое-либо медикаментозное лечение для снижения уровня уратов у людей с уровнем мочевой кислоты выше 6,8 mg/dL, у которых не было ни одного приступа и нет тофусов, на основании доказательств высокого качества. Обоснование выражается цифрой: необходимо лечить 24 пациентов в течение 3 лет, чтобы предотвратить всего один приступ. Британские рекомендации требуют измерять уровень мочевой кислоты у людей с симптомами и признаками подагры — а не в качестве скринингового теста.
Это не означает, что ничего делать не нужно: EULAR требует систематически оценивать у каждого человека с подагрой наличие хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, дислипидемии, гипертонии, диабета и курения. Повышенный уровень мочевой кислоты нередко является первым признаком более широкой метаболической картины — просто дальнейший разговор будет о давлении, весе и почках.
Что обсудить с врачом: диуретики, аспирин, пиво, фруктоза
Диуретики. Если подагра возникает у пациента, принимающего петлевой или тиазидный диуретик, EULAR требует, чтобы диуретик заменили, если это возможно, на лозартан или блокатор кальциевых каналов для лечения гипертонии; американские рекомендации говорят то же самое о гидрохлоротиазиде. Надежный источник с цифрой риска мне найти не удалось, поэтому я ее не привожу.
Низкие дозы аспирина. В исследовании с участием 724 человек с подагрой аспирин в дозах не более 325 mg в день был связан с более высоким риском приступа — отношение шансов 1,81 (1,30–2,51) — а одновременный прием аллопуринола устранял этот эффект. Но низкие дозы аспирина нельзя отменять самостоятельно: его принимают для сердечно-сосудистой защиты, и решение должен принимать врач.
Алкоголь, особенно пиво. В проспективном исследовании с участием 47 150 мужчин, наблюдавшихся 12 лет, каждая ежедневная порция пива объемом 355 ml была связана с риском впервые возникшей подагры 1,49 (1,32–1,70); для крепких спиртных напитков показатель составил 1,15, а для вина — 1,04 (0,88–1,22), что статистически незначимо. Помимо алкоголя, пиво содержит пурины из дрожжей.
Фруктоза. В проспективном исследовании с участием 46 393 мужчин две или более порции подслащенных безалкогольных напитков в день были связаны с риском 1,85 (1,08–3,16), а верхняя пятая часть потребления фруктозы — с 2,02 (1,49–2,75); диетические напитки не были связаны с риском. Американское руководство дополняет это данными об остром эффекте: 1 g фруктозы на килограмм массы тела повышает уровень мочевой кислоты на 1–2 mg/dL в течение двух часов.
Женщины, беременность и дети
У женщин подагра обычно возникает после менопаузы: в мире ее распространенность у мужчин в 3,26 раза выше. Для Республики Молдова отдельных данных нет.
Во время беременности подагра встречается редко, а практическая проблема связана с лекарствами: колхицина обычно избегают как при беременности, так и при грудном вскармливании, аллопуринол не рекомендуется при беременности, а нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны в третьем триместре. Остаются кортикостероиды — решение принимает исключительно врач.
У детей подагра бывает крайне редко: ребенка с горячим и болезненным суставом должен осмотреть врач в тот же день, поскольку в этом возрасте список причин начинается с инфекции.
Красный сустав, который может быть не подагрой: септический артрит — неотложное состояние
Септический артрит — бактериальная инфекция сустава — встречается с частотой 2–12 случаев на 100 000 человек в год и сопровождается смертностью 2–15% при запоздалой диагностике; Британское руководство по ревматологии называет его острым клиническим неотложным состоянием. Он выглядит почти так же, как приступ подагры: один сустав, красный, горячий, нередко с лихорадкой. Поэтому то же руководство требует при любом красном и опухшем суставе оценить возможность септического артрита.
Важное уточнение, которое может удивить: обнаружение кристаллов не исключает инфекцию. В серии из 265 аспиратов суставной жидкости с кристаллами у 4 пациентов (1,5%) также был положительный посев синовиальной жидкости — наличия кристаллов недостаточно, чтобы исключить септический артрит.
Обращайтесь в приемное отделение, а не в аптеку: если один сустав красный и горячий, есть лихорадка или озноб; если боль не похожа на обычные приступы и совсем не проходит; если сустав невозможно двигать; если впервые поражен сустав у ребенка, беременной женщины, человека со сниженным иммунитетом, с суставным протезом или инфекцией кожи рядом с суставом; а также при любом приступе, который длится более 14 дней без улучшения.
Главное
- Цель — не «в пределах референсного интервала», а ниже 360 µmol/L при повторных измерениях.
- Уровень мочевой кислоты может быть нормальным даже в день приступа — у 10 из 32 пациентов.
- Достоверный диагноз подтверждается обнаружением кристаллов в суставной жидкости или в тофусе.
- Диета объясняет менее 0,3% колебаний уровня мочевой кислоты, генетика — 23,9%: пациент не виноват.
- Подщелачивание мочи применяется при уратных камнях, а не при подагре.
- Низкая доза колхицина работает так же, как высокая, но вызывает в три раза меньше диареи.
- Титрование дозы аллопуринола позволило достичь цели у 69% пациентов против 32% при фиксированной дозе.
- После отмены лечения уровень мочевой кислоты повышается за 1–3 недели; рецидивы возникают позднее.
Часто задаваемые вопросы
Какова норма мочевой кислоты в крови?
Референсный интервал лаборатории отличается от целевого уровня лечения. Для человека с диагностированной подагрой три основных руководства рекомендуют значение ниже 360 µmol/L (6 mg/dL), а при наличии тофусов — ниже 300 µmol/L (5 mg/dL). Значение «в пределах интервала» для такого пациента все еще может быть слишком высоким.
Какие симптомы вызывает повышенная мочевая кислота?
Обычно никаких. Повышенный уровень мочевой кислоты без приступов и тофусов называется бессимптомной гиперурикемией, и американское руководство условно рекомендует не начинать лечение: чтобы предотвратить один приступ, нужно лечить 24 пациентов в течение 3 лет.
Какое лечение применяется при подагре на ноге?
При приступе: колхицин, нестероидный противовоспалительный препарат или кортикостероид — все по рецепту, а также местное применение льда. Для лечения заболевания: аллопуринол или фебуксостат, с постепенным повышением дозы до целевого уровня и продолжением приема после окончания приступа. Эти две категории препаратов не заменяют друг друга.
Помогает ли бикарбонат натрия при подагре?
Нет ни одного исследования, которое показало бы, что бикарбонат лечит подагру или снижает уровень мочевой кислоты в крови. Подщелачивание мочи имеет узкое, назначаемое врачом применение при уратных камнях в почках, а американское руководство условно не рекомендует его пациентам, принимающим урикозурические препараты.
Полезны ли ножные ванночки при подагре?
Я не нашла ни одного рандомизированного исследования горячих ножных ванночек при подагре. В трех основных руководствах упоминается лед, а не тепло: холодные компрессы условно рекомендуются как дополнение на основании низкокачественных доказательств из исследования с участием 19 пациентов. Теплая вода не растворяет кристаллы.
Какое натуральное средство снижает повышенную мочевую кислоту?
Ни одно — в достаточной степени. Витамин C снизил уровень мочевой кислоты на 0,35 mg/dL в метаанализе 13 исследований, и американское руководство условно не рекомендует его. Для вишни имеются лишь наблюдательные данные, а для растительных препаратов — 57 исследований в основном низкого качества.
Можно ли избавиться от подагры навсегда?
Приступы могут полностью исчезнуть, но за счет растворения кристаллов, а не отмены лечения. EULAR называет подагру излечимым заболеванием и требует поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 6 mg/dL всю жизнь. После отмены уровень мочевой кислоты повышается за 1–3 недели, а рецидивы возникают у 36–81% пациентов.
Примечание автора
Статья написана Ecaterina Pietraru, фармацевтом. Редактура: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: 14 сентября 2026.
Я написала этот текст для человека, который спрашивает, что ему больше нельзя есть. В этом вопросе скрыто предположение, что болезнь — наказание за съеденное, — и решение, которое дорого ему обходится: он отказывается от половины рациона, соблюдает ограничения месяцами, а в итоге анализы лишь немного лучше, а боль в пальце остается прежней. Увидев, насколько мал измеримый эффект диеты по сравнению с чувством вины, которое люди несут с собой, я изменила то, как разговариваю с покупателями за аптечным прилавком.
Второе, что я часто вижу, — отложенная в сторону упаковка аллопуринола: «приступ прошел». Когда я спрашиваю почему, почти всегда отвечают, что приступ появился вскоре после начала приема препарата, и люди логично сделали вывод, что он им навредил. Вывод разумный, но ошибка дорогостоящая.
Этот текст не заменяет консультацию врача. Обратитесь к врачу при любом красном и горячем суставе с лихорадкой, при приступе, который не проходит в течение 14 дней, перед началом или отменой терапии для снижения уровня мочевой кислоты, перед изменением приема диуретика или аспирина в низкой дозе, при любой боли в суставе у ребенка, во время беременности или при сниженном иммунитете, а также при анализе с повышенным уровнем мочевой кислоты без единого приступа.
Есть вопрос?
В интернете есть мнения. В Salut — фармацевты. Если после прочтения этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.
