Конъюнктивит: что помогает при покраснении глаз и когда антибиотик не нужен

Женщина у аптечного окошка протягивает телефон с фотографией: утром у ребенка глаз, ресницы склеены. Она не спрашивает, что это, — уже знает: «конъюнктивит, как в прошлом году» — и просит те же капли с антибиотиком. Если их не окажется, возьмет альбуцид, он все равно есть дома.

Такая просьба вполне понятна. Глаз выглядит тревожно, ребенок не спит, а запись к офтальмологу только через три дня. Проблема в том, что два главных вопроса — «это вообще конъюнктивит?» и «он вирусный или бактериальный?» — нельзя решить ни у аптечного окошка, ни по фотографии.

Одна цифра показывает масштаб проблемы. В американской когорте из 340.372 человек с впервые диагностированным острым конъюнктивитом 58% получили в аптеке как минимум один местный антибиотик. И каждый пятый из них получил комбинацию антибиотика и кортикостероида — препарат, который авторы прямо называют противопоказанным при остром конъюнктивите.

Кратко

У взрослых почти восемь из десяти острых конъюнктивитов имеют вирусную природу, и антибиотику здесь не на что воздействовать. У детей соотношение обратное. Большинство случаев проходят сами за одну-две недели, при использовании холодных компрессов и искусственных слез. Настоящая боль и ухудшение зрения полностью меняют ситуацию.

• Действующий обзор Cochrane: местный антибиотик незначительно повышает вероятность выздоровления.
• Комбинации антибиотика и кортикостероида описаны как противопоказанные в этой ситуации.
• Вы заразны за один-два дня до появления первых симптомов.
• Красный глаз у человека, который носит контактные линзы, — это повод для осмотра, а не для капель.
• Красный глаз у новорожденного — неотложное состояние, без исключений.

Что такое конъюнктивит и что на него похоже

Конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы, оболочки, покрывающей белок глаза и внутреннюю поверхность век. Чаще всего встречаются три формы: вирусная, бактериальная и аллергическая. Четвертая ситуация — синдром сухого глаза: его часто принимают за конъюнктивит люди, которые приходят с «конъюнктивитом, не проходящим уже два месяца», и трижды безрезультатно лечат его антибиотиком.

Есть один признак локализации, который помогает разобраться во всем остальном и который можно проверить самостоятельно. При конъюнктивите воспаляется вся поверхность конъюнктивы, в том числе под веком. Другие причины красного глаза вызывают локальное покраснение или оставляют внутреннюю поверхность века бледной. Перед зеркалом оттяните нижнее веко вниз: если покраснение везде, это похоже на конъюнктивит; если оно кольцом окружает радужку, а внутренняя поверхность века бледно-розовая, это не он.

За вторым вариантом могут скрываться увеит (боль, затуманенное зрение, светобоязнь), кератит (ощущение инородного тела, глаз невозможно держать открытым), острый приступ закрытоугольной глаукомы (полурасширенный зрачок, мутная роговица), склерит (боль, отдающая в лицо), а также ссадина роговицы или инородное тело (умеренная или сильная боль).

Формулировка, которая работает у аптечного окошка. При конъюнктивите глаз жжет, а ресницы склеиваются. Если болит, если вы стали хуже видеть или если болезненно смотреть на свет, это уже не вопрос выбора средства на полке: нужно срочно обратиться к офтальмологу.

Вне зависимости от внешнего вида глаза консультация необходима также при травме, химическом воздействии (сразу обильно промыть), ношении контактных линз и у новорожденных.

Вирусный, бактериальный или аллергический: соотношение меняется на обратное

Вот важное уточнение, которого не хватает почти во всех материалах о красном глазе. В обзоре, опубликованном в JAMA в 2022 году и включившем 32 исследования, отдельно оценивали взрослых и детей:

Популярная цифра «80% конъюнктивитов вирусные» относится к взрослым, но ее подают как универсальную. Для детей она неверна: соотношение противоположное. Если вы родитель, это главное, что стоит запомнить.

Есть ориентировочные признаки. Фарингит, лимфоузел перед ухом и недавний контакт с человеком с красным глазом указывают на вирусную форму; слизисто-гнойные густые желтоватые выделения и средний отит — на бактериальную. Сильный зуд характерен для аллергической формы, которая не заразна.

Но есть важное ограничение, о котором говорят те же авторы: ни один отдельно взятый симптом или признак не позволяет с высокой достоверностью отличить одну форму от другой. Это невозможно определить дома не только вам — даже врачу, основываясь лишь на осмотре. Любая таблица, обещающая «вот как самостоятельно отличить одно от другого», обещает то, что, согласно данным, прямо невозможно.

Естественное течение по дням

Для вирусной формы CDC указывает 7–14 дней, а руководство StatPearls — 14–30 дней. Противоречия нет: CDC описывает обычный случай, а StatPearls включает также эпидемический кератоконъюнктивит — аденовирусную форму, которая длится значительно дольше. Правильно говорить так: «обычно одну-две недели, но эпидемические формы могут продолжаться три-четыре недели».

Для бактериальной формы CDC описывает улучшение через 2–5 дней в легких случаях, с полным выздоровлением в срок до двух недель.

Капли с антибиотиком: что показывают цифры

Часто повторяют, что «обзор Cochrane показал: антибиотики не помогают при конъюнктивите". Это утверждение основано на версии 2012 года, которая уже не актуальна. В актуальной версии 2023 года (CD001211.pub4) были объединены 21 рандомизированное исследование и 8.805 участников с бактериальным конъюнктивитом, а вывод авторов звучит иначе: местные антибиотики связаны с умеренно более высокой вероятностью выздоровления по сравнению с плацебо.

Risk ratio 1,26 (IC 95%: 1,09–1,46), умеренная степень достоверности, по данным 5 исследований с участием 1.474 человек. Из этих двух пропорций арифметически следует, что примерно восьми людям нужно назначить лечение, чтобы один выздоровел быстрее благодаря антибиотику; остальные либо выздоровели бы и без него, либо не выздоровеют и с ним. (Расчет выполнен мной; обзор приводит пропорции, а не показатель числа пациентов, которых необходимо лечить.)

Смысл этих цифр меняют три уточнения:

1. Их нельзя перевести в дни. Обзор приводит доли выздоровевших за определенный период, а не среднее сокращение длительности болезни. Тот, кто говорит, что «антибиотик сокращает болезнь на два дня", просто придумал эту цифру.
2. Они относятся исключительно к бактериальному конъюнктивиту. Они описывают пользу для тех, у кого действительно бактериальная инфекция, а не для взрослого, пришедшего в аптеку с красным глазом, у которого, вероятнее всего, вирусная форма.
3. При вирусной форме пользы нет. Американское руководство по офтальмологии, издание 2023 года, говорит об этом прямо: вирусный конъюнктивит не отвечает на антибактериальные препараты. При аллергической форме механизм вообще не инфекционный.

У детей данные более благоприятные — что согласуется с этиологией. Финское рандомизированное исследование 2022 года с участием 88 детей от 6 месяцев до 7 лет показало выздоровление через 3,8 дня при применении моксифлоксацина по сравнению с 5,7 дня без какого-либо вмешательства (P = 0,04); метаанализ, включавший это исследование и охвативший 584 детей, дает OR 0,59 (0,39–0,91) для симптомов в дни 3–6. Однако значимое различие было получено по сравнению с «отсутствием вмешательства", а не с плацебо.

Что на самом деле происходит у аптечного окошка

Вернемся к когорте из начала статьи. За 340.372 людьми наблюдали с 2001 по 2014 год, и 58% из них получили местный антибиотик. Первое предложение резюме гласит: антибиотики редко необходимы при остром конъюнктивите.

При этом 38.774 человека — каждый пятый из тех, кто получил антибиотик, — приобрели комбинацию антибиотика с кортикостероидом, которую авторы называют противопоказанной при остром конъюнктивите. Это самая тревожная цифра в статье: почти 39.000 человек получили средство, которое по определению считается неподходящим.

Две близкие цифры с разным значением. 55,5% — это доля людей, выздоровевших без лечения, в группе плацебо обзора Cochrane. 58% — доля людей, которые получают антибиотик в аптеке. Между этими показателями нет связи.

Если сопоставить два исследования — 78% вирусных форм у взрослых и 58% полученных антибиотиков, — получается, что большинство антибиотиков при красном глазе достаются людям, которым они не могут помочь. Это сопоставление данных разных исследований, а не доля, измеренная напрямую.

Если эта схема кажется вам знакомой, она такая же, как в статье о цистите и антибиотике «как в прошлый раз".

Кортикостероиды: почему это главная проблема

Американское руководство по офтальмологии формулирует правило кратко: следует избегать бездумного применения местных антибиотиков или кортикостероидов. Причины вполне конкретны.

Они продлевают заразность. При применении кортикостероидов средняя продолжительность выделения вируса увеличивается с 10 до 14 дней. Капли, которые «снимают отек" глаза, дольше сохраняют заразность человека.

У многих людей они повышают внутриглазное давление. Это не редкий побочный эффект: 5–6% относятся к сильным ответчикам (повышение более чем на 15 mmHg), 29–36% — к умеренным ответчикам (6–15 mmHg), а у 58–66% значимого повышения не происходит — то есть у трети-четырех из десяти человек наблюдается измеримое повышение. Обычно оно возникает после нескольких недель непрерывного лечения, но сообщалось и о случаях в течение нескольких часов. У младенцев и маленьких детей реакция развивается быстрее и протекает тяжелее.

Они могут усугубить нераспознанный герпетический кератит. Это общее для руководств опасение, которое я упоминаю без проверенной цифры риска. Глазной герпес отличается от герпеса на губах, но относится к тому же семейству вирусов — о нем я писал в статье о герпесе на губах и о том, что сокращает продолжительность эпизода.

Задняя субкапсулярная катаракта — классический хронический побочный эффект кортикостероидов; я не привожу цифру частоты при глазном применении, поскольку не нашел ее в доступном первоисточнике.

Есть и практические данные: публикация под названием „Cluster cases of severe microbial keratitis following unsupervised usage of corticosteroid–antibiotic combination for the recent conjunctivitis outbreak in India". Я не привожу из нее никаких цифр, так как полный текст недоступен.

Сульфацетамид («альбуцид") и его собственная инструкция

Сульфацетамид натрия 10% — глубоко укоренившаяся у нас привычка: его закапывают в глаза при первых признаках покраснения, в том числе детям, часто без консультации врача. Это не бесполезный препарат — это антибиотик с одобренным показанием при конъюнктивите. Но в инструкции, одобренной FDA, есть четыре пункта, которые стоит знать.

Он инактивируется именно в ситуации, для которой его покупают. Дословно: эффективность сульфаниламидов может снижаться под действием пара-аминобензойной кислоты, присутствующей в гнойных выделениях. Люди выбирают Альбуцид потому что из глаза есть выделения.

Он не действует на возбудителей, важных в тяжелых случаях. Дословно: сульфаниламиды для местного применения не обеспечивают достаточного покрытия против видов Neisseria, Serratia marcescens и Pseudomonas aeruginosa. Последний — возбудитель, который может разрушить роговицу у человека, носящего линзы.

Значительная часть стафилококков полностью к нему устойчива. Дословно: значительный процент изолятов стафилококка полностью устойчив к сульфаниламидам.

У него редкий, но тяжелый профиль нежелательных реакций. В инструкции, заглавными буквами в оригинале, указаны редкие случаи смерти вследствие тяжелых реакций на сульфаниламиды, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

В Соединенных Штатах офтальмологический сульфацетамид отпускается только по рецепту. Я не утверждаю ничего о порядке его отпуска в Республике Молдова — это следует уточнить в аптеке или у врача, особенно перед применением у ребенка.

Что действительно помогает

Список короткий не из-за отсутствия вариантов, а потому что в большинстве случаев заболевание проходит само. CDC рекомендует холодные компрессы и искусственные слезы. StatPearls уточняет частоту: искусственные слезы от 4 до 10 раз в день.

При такой частоте в течение недели или дольше важно, какой консервант они содержат. Расчетный порог токсичности бензалкония хлорида составляет примерно 0,005%, тогда как в клинических формулах используется 0,02–0,04% — в четыре-восемь раз выше порога. Эффекты описаны уже после воздействия в течение всего семи дней: потеря бокаловидных клеток и изменение слезной пленки.

Практический вывод: если вы используете искусственные слезы несколько раз в день и дольше недели — именно так обычно бывает при конъюнктивите — вариант без консервантов имеет документально обоснованное преимущество. При использовании реже и менее недели разница гораздо менее важна.

То, что не имеет доказательств, но все равно делают: промывания настоем ромашки или другими настоями. Я не нашел ни одного источника, в котором их оценивали бы ни по эффективности, ни по безопасности. Я не говорю, что они вредят; я говорю, что никто этого не измерял, а нестерильная вода в воспаленном глазу — риск, который не оценен количественно.

Аллергический конъюнктивит

Здесь все иначе, потому что лечение действительно имеет доказательную базу. Обзор Cochrane по этому вопросу — от 2015 года, действующая версия, хотя ей уже одиннадцать лет — объединил 30 рандомизированных исследований и 4.344 участников. Местные антигистаминные препараты и стабилизаторы тучных клеток превосходили плацебо, без серьезных нежелательных реакций, связанных с лечением.

Единственное прямое сравнение препаратов — олопатадин против кетотифена (четыре исследования, 204 пациента) — показало разницу в −0,32 балла по выраженности зуда. Это небольшая разница между двумя активными вариантами. Честный вывод: «оба класса работают и безопасны», а не «один превосходит другой».

Аллергическая форма не заразна и редко возникает изолированно: обычно это глазное проявление аллергического ринита, и лечение следует рассматривать комплексно — подробно об этом я написал в статье об аллергии на амброзию и о том, что действительно помогает.

Люди, носящие контактные линзы

Здесь уже нет места нюансам. У человека, носящего линзы, предполагаемый диагноз меняется: любой красный глаз — это микробный кератит, пока не доказано обратное, а не конъюнктивит. Типичные возбудители — Pseudomonas aeruginosa и, когда линзы контактируют с водой, Acanthamoeba — амеба, вызывающая очень болезненный и трудно поддающийся лечению кератит.

Австралийское исследование 2008 года измерило частоту микробного кератита на 10.000 носителей линз в год:

Ношение линз ночью увеличивает риск примерно в десять раз по сравнению с дневным ношением. Потеря зрения отмечалась у 0,6 на 10.000 носителей линз в год. Эти цифры получены в исследовании почти двадцатилетней давности и не могут быть напрямую перенесены на сегодняшнюю Молдову.

Правило, не допускающее исключений: линзы снять, не надевать снова, обратиться к врачу. Не «если не пройдет за два дня». Человек, носящий линзы и закапывающий Альбуцид, использует препарат, в инструкции к которому прямо сказано, что он не действует на Pseudomonas, и откладывает консультацию.

Красный глаз у новорожденного

Конъюнктивит новорожденных — это не просто конъюнктивит у маленького пациента. Это другое заболевание, и время появления симптомов служит ориентиром:

Глобальная заболеваемость оценивается в 1–12% среди новорожденных. У нелеченной матери вероятность вертикальной передачи превышает 30% при гонорее и достигает 50% при хламидиозе; в условиях ограниченных ресурсов у до 20% пораженных младенцев развивается язва роговицы.

Цифра, объясняющая серьезность ситуации: без лечения гонококковый конъюнктивит может вызвать перфорацию роговицы в течение 24–48 часов с начала симптомов. Американская группа экспертов по профилактике рекомендует с уровнем A профилактику глаз у всех новорожденных; единственный одобренный препарат — мазь с эритромицином 0,5%, которую наносят в первый час жизни.

Лечение — цефтриаксон, азитромицин или внутривенный ацикловир — проводится в стационаре по назначению врача. Никакой красный глаз у новорожденного нельзя лечить дома.

Заразность и дезинфекция, которая действительно работает

Заразный период при вирусных формах составляет 10–14 дней. Не путайте этот промежуток с длительностью болезни: это разные показатели, даже если цифры похожи.

Деталь, которой нет почти ни в одной статье: человек заразен за один-два дня до появления симптомов и остается таким примерно две недели после этого. Инкубационный период составляет от пяти дней до двух недель. В классе или семье передача инфекции уже произошла к моменту появления первого красного глаза; гигиена эффективна до первого случая, а не как реакция на него.

Инфекция передается при тесном контакте, воздушно-капельным путем при кашле или чихании, а также при прикосновении к зараженным поверхностям с последующим касанием глаз. Аллергические и раздражительные формы не заразны.

Важные меры: мыть руки не менее 20 секунд, удалять выделения одноразовым материалом, стирать наволочки и полотенца в горячей воде с моющим средством и не делить ни с кем подушки, полотенца, косметику для глаз и — деталь, о которой все забывают, — глазные капли. Флакон, коснувшийся инфицированного века, становится переносчиком инфекции.

О поверхностях — два важных факта. По данным NSW Health, аденовирусы могут сохраняться до 30 дней. И вопреки распространенному мнению: изопропиловый спирт 70% неэффективен против аденовируса — именно этим «спиртом» обычно протирают поверхности дома. Эффективны хлор 2.000–5.000 ppm при контакте не менее одной минуты, отбеливатель, разведенный 1:10, и этанол 60–80%.

Дети, коллективы и беременность

У детей меняются три момента: соотношение форм (71% бактериальных), данные об антибиотиках (более благоприятные) и реакция на кортикостероиды (более быстрая и выраженная). Для родителей мы отдельно написали и о добавках для детей.

Об отстранении от детского сада или школы: единого международного правила не существует. Одни органы требуют, чтобы ребенок оставался дома до исчезновения симптомов или до разрешения врача; другие допускают возвращение при отсутствии температуры. Различия действительно есть, и у нас следует руководствоваться правилами учреждения и рекомендациями семейного врача.

При беременности базовые меры — компрессы, искусственные слезы без консервантов, гигиена — не вызывают особых проблем. Любые капли с лекарственным средством, будь то антибиотик, кортикостероид или антигистаминный препарат, применяют только по назначению врача. У нас не было первичных данных о безопасности офтальмологических веществ при беременности, поэтому мы ничего не утверждаем о каком-либо конкретном средстве.

Важно помнить

1. У взрослых около 78% острых конъюнктивитов имеют вирусную природу; у детей 71% — бактериальную.
2. Даже врач не может надежно отличить вирусный конъюнктивит от бактериального только при осмотре: ни один отдельный признак не является решающим.
3. Обзор Cochrane 2023 года показывает умеренную пользу антибиотика при бактериальной форме: выздоровели 68,2% против 55,5% при приеме плацебо.
4. Комбинации антибиотик-кортикостероид описываются как противопоказанные при остром конъюнктивите, однако их получает каждый пятый пользователь антибиотиков.
5. Местные кортикостероиды повышают внутриглазное давление у трети или у четырех из десяти человек и продлевают заразность до 14 дней.
6. В одобренной инструкции к сульфацетамиду указано, что вещество инактивируется в гное и не действует на Pseudomonas.
7. Холодные компрессы, искусственные слезы 4–10 раз в день — без консервантов, если применение длится более недели, — и строгая гигиена.
8. Красный глаз у носителя контактных линз или у новорожденного: немедленно обратитесь к врачу, не закапывая ничего дома.

---

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится конъюнктивит?

Вирусная форма обычно проходит за 7–14 дней, по данным CDC, а эпидемические формы, вызванные аденовирусом, могут длиться 14–30 дней. Легкая бактериальная форма часто улучшается через 2–5 дней, а полное выздоровление наступает в срок до двух недель. Если за неделю состояние глаза совсем не меняется, необходима консультация врача.

Конъюнктивит проходит без антибиотика?

Во многих случаях — да. В группе плацебо обзора Cochrane 2023 года клинически выздоровели 55,5% пациентов с бактериальным конъюнктивитом на 4–9-й день, по сравнению с 68,2% в группе антибиотика. У взрослых, у которых большинство случаев имеют вирусную природу, антибиотику не на что воздействовать.

Альбуцид подходит при красном глазе?

Это антибиотик, одобренный для лечения конъюнктивита, однако в инструкции указано, что он инактивируется в гнойном отделяемом, не действует на Pseudomonas, Neisseria и Serratia, а значительный процент стафилококков полностью устойчив к нему. В США отпускается только по рецепту; порядок отпуска в Молдове уточняйте в аптеке.

Как понять, вирусный это конъюнктивит или бактериальный?

С полной уверенностью — никак. Обзор, опубликованный в JAMA в 2022 году, показывает, что ни один отдельно взятый симптом или признак не позволяет с высокой достоверностью отличить одну форму от другой. Ориентировочно водянистые выделения и лимфоузел перед ухом чаще указывают на вирусную инфекцию, а густые выделения — на бактериальную.

Что делать, если я ношу контактные линзы и глаз покраснел?

Снимите линзы, больше их не надевайте и обратитесь к врачу. У человека, который носит линзы, красный глаз считается микробным кератитом, пока не доказано обратное, а не конъюнктивитом. Одноразовые линзы следует выбросить, а многоразовые — очистить согласно инструкции.

Может ли ребенок с конъюнктивитом ходить в детский сад?

Рекомендации различаются в разных странах: в одних требуют оставаться дома до исчезновения симптомов или до заключения врача, в других разрешают вернуться при отсутствии температуры и других симптомов. Единого международного правила нет, поэтому решение принимают учреждение и семейный врач. Уточните непосредственно в детском саду.

Чем дезинфицировать дом, если у кого-то конъюнктивит?

Разбавленным хлором (отбеливатель 1:10) или этанолом 60–80%. По данным CDC, изопропиловый спирт 70% неэффективен против аденовируса, хотя именно он обычно есть дома. Полотенца и наволочки стирают отдельно, в горячей воде с моющим средством. Поверхность должна оставаться влажной не менее одной минуты, чтобы дезинфицирующее средство успело подействовать.

---

Примечание автора

Статью написала Ecaterina Hadji, фармацевт. Редактор: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: 17 августа 2026.

Я написала эту статью не для тех, кто приходит с рецептом, а для тех утренних случаев, когда кто-то показывает мне фотографию и с полной уверенностью просит именно средство, которое может ему навредить, — комбинацию с кортикостероидом, потому что «она быстро снимает отек». Никто еще ни разу не просил у меня холодные компрессы.

Меня заставило подробнее остановиться на сульфацетамиде то, что это не интернет-суеверие, а семейная привычка, которую из лучших побуждений применяют даже у маленьких детей. Неопровержимый аргумент исходит не от меня, а из утвержденной инструкции к самому препарату.

Этот текст не заменяет консультацию врача. Без промедления обратитесь за консультацией при настоящей боли, снижении зрения, выраженной светобоязни, покраснении глаза у человека, носящего линзы, или у новорожденного, а также если покраснение не проходит в течение недели. Капли с антибиотиком или кортикостероидом применяют только по назначению врача; у детей и во время беременности решение принимает врач, а не полка в аптеке.

---

Есть вопрос?

В интернете есть мнения. В Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.