Псориаз: что помогает, что не помогает и почему «лучшего крема» не существует

Вопрос почти всегда звучит одинаково: «какой крем от псориаза самый лучший?». Обычно его задает человек, у которого дома уже стоят три упаковки и который ночью читал в телефоне список «лучших средств».

Честный ответ: у этого вопроса в такой формулировке нет ответа. Не потому, что ничего не известно — известно довольно много, — а потому, что псориаз ведет себя не как грибковая инфекция, при которой подходящее средство решает проблему. Это хроническое заболевание, и «лечение» означает контроль состояния в разные периоды, с разными средствами для кожи головы и тела.

Есть и еще кое-что. Одно средство от псориаза, которое продается повсеместно, не отличалось от плацебо в анализе с участием 22.028 человек. Другое, использованное в исследованиях в качестве плацебо, «излечивает» от 15% до 47% пациентов. Оба факта объясняют, почему полка выглядит именно так.

Кратко

Не существует одного средства, подходящего всем. Наиболее убедительные доказательства есть у топических кортикостероидов и аналогов витамина D: оба варианта отпускаются по рецепту и применяются ограниченное время. Каменноугольный деготь не показал отличий от плацебо. Эмоленты помогают уменьшить шелушение и повысить комфорт, но не очищают бляшки. Псориаз не заразен.

• Каменноугольный деготь не отличался от плацебо у 22.028 участников.
• Салициловую кислоту нельзя применять одновременно с кальципотриолом: она нейтрализует его действие.
• Кожа головы поражается у 8 из 10 пациентов с псориазом.
• Примерно у 1 из 5 развивается псориатический артрит — необходима ежегодная оценка.
• Распространенные пустулы, температура, обширное покраснение: обратитесь к врачу в тот же день.

Две формы псориаза не ждут до понедельника. Согласно руководству NICE, генерализованный пустулезный псориаз и псориатическая эритродермия требуют специализированной оценки в тот же день. Признаки: обширное покраснение кожи, распространенные пустулы, температура или озноб, ухудшение общего самочувствия. Это не «обострение» — это неотложные состояния.

Что такое псориаз и чем он не является

Всемирная организация здравоохранения определяет его как хроническое, незаразное, болезненное, обезображивающее и инвалидизирующее заболевание, для которого нет полного излечения. Оно имеет иммунную природу: иммунная система поддерживает воспаление, ускоряющее обновление клеток кожи, в результате чего появляются красные утолщенные бляшки, покрытые белесыми чешуйками.

Слово «незаразное» — не формальность. ВОЗ прямо называет ложное убеждение, что псориаз заразен, основной причиной дискриминации: людей исключают из школ, с рабочих мест, из бассейнов. Как сказано в отчете, к исключению приводит не псориаз, а реакция общества на него. Им нельзя заразиться через прикосновение, полотенце, общие предметы или в бассейне.

Бляшечная форма — наиболее распространенная: по данным ВОЗ, она встречается у 58%–97% пациентов. Типичные локализации — локти и колени, кожа головы, туловище и пояснично-крестцовая область, а также ногти и складки кожи. Полезный признак — феномен Кебнера: новые очаги появляются на травмированных участках — там, где были царапины, порезы или трение.

Для Республики Молдова нет достоверной цифры распространенности, и мы не станем ее выдумывать. Наиболее близкое обоснованное значение приведено в Global Psoriasis Atlas (BMJ, 2020) и относится к региону: Центральная Европа — 1,83% среди взрослых, Западная Европа — 1,92%, по сравнению с 0,59% — среднемировым показателем медицински диагностированных случаев. Для Восточной Европы тот же источник указывает лишь, что показатели ниже, чем на Западе и в Центре.

Тем, кто ищет, как выглядит псориаз на ранней стадии: ВОЗ относит ошибочную или запоздалую диагностику к проблемам, вызывающим ненужные страдания. Шелушащуюся бляшку, которая не проходит неделями, стоит показать врачу, а не лечить вслепую.

Почему «лучшее лечение» — некорректно поставленный вопрос

Три цифры из научной литературы полностью меняют то, как вы читаете информацию на упаковке.

Первая: эмолент, используемый в качестве плацебо в исследованиях кортикостероидов, дает ответ на лечение у 15%–47% пациентов. Обычный увлажняющий крем, назначаемый контрольной группе, улучшает состояние почти у половины участников. Вывод очевиден: любое средство, испытанное без препарата сравнения, будет выглядеть впечатляюще — не потому, что активное вещество творит чудеса, а потому, что псориаз протекает волнообразно, а увлажнение само по себе выполняет часть работы.

Вторая: при одном и том же лечении очень сильным кортикостероидом врач-оценщик сообщил о 78% ответе, а пациент — о 39%. Та же кожа, та же неделя, две цифры, различающиеся вдвое. Врач оценивает покраснение, толщину бляшки и шелушение. Пациент оценивает, носит ли он еще одежду с коротким рукавом, видит ли чешуйки на плече, может ли спать из-за зуда. Упаковка обещает цифру врача; вам предстоит пережить свою.

Третья: каменноугольный деготь не был лучше плацебо. Этот результат получен в сетевом метаанализе, заказанном NICE: 65 исследований, 22.028 участников. В нем в терапевтической иерархии преобладали сильные и очень сильные кортикостероиды, а деготь и ретиноиды не отличались от плацебо. Обзор Cochrane указывает в том же направлении: топические аналоги витамина D в целом превосходили деготь. Долгая история применения и объем продаж не делают его эффективным для лечения бляшек.

Практический вывод не в том, что «ничего не работает», а в том, что полезный вопрос звучит так: «чего я хочу добиться, где, за какой срок и с чем сравниваю».

Что продается без рецепта и что показывают доказательства

Эмоленты. Обзор в Dermatology and Therapy выявил лишь три небольших исследования, в общей сложности с участием 111 пациентов, с «лишь незначительным симптоматическим улучшением псориаза». NICE даже не анализировал их эффективность, поскольку их применение уже было широко распространено. Честно говоря: эмоленты являются стандартом ухода на основе консенсуса, а не сильной доказательной базы. Я рекомендую их ежедневно, потому что они уменьшают шелушение и зуд и ничем не вредят. Но бляшки они не устраняют.

Мочевина. В концентрации 10% она уменьшала показатель шелушения на 60% и уплотнение на 32%, а также может повышать эффективность других наружных средств. Сообщавшиеся побочные эффекты не были системными и, как правило, ограничивались легким раздражением — поэтому она считается стандартным вспомогательным средством, в том числе для детей. Оговорка: сравнительные исследования небольшие, старые и противоречивые. Тем не менее среди безрецептурных средств мочевина выглядит лучше остальных по соотношению доказательств и безопасности.

Салициловая кислота. Обладает реальным кератолитическим эффектом при концентрации от 5%, а в сочетании с сильным кортикостероидом обеспечивала более быстрое начало действия и более низкие показатели тяжести по данным 1.248 пациентов. В качестве самостоятельного средства доказательства «остаются спорными из-за отсутствия крупных качественных исследований и контроля плацебо».

Две вещи, которые я каждый раз говорю у стойки:

1. Салициловая кислота снижает эффективность кальципотриола и мешает UVB-фототерапии. Если вам назначили препарат с кальципотриолом, не наносите поверх него средство с салициловой кислотой. Такое сочетание не опасно — оно бесполезно, потому что сводит на нет именно то лечение, за которое вы заплатили.
2. Не наносить на большие площади. Противопоказано наносить более чем на 20% поверхности тела из-за риска интоксикации салицилатами: боль во рту, головная боль, головокружение, шум в ушах. Риск выше у детей младше 12 лет и при почечной или печеночной недостаточности.

Лечение по рецепту и почему длительность важнее марки

Именно здесь есть хорошие доказательства и здесь же проходит граница того, что аптека может сделать без врача: сильные и очень сильные наружные кортикостероиды, а также аналоги витамина D отпускаются по рецепту и подбираются врачом.

Обзор Cochrane для кожи тела: и аналоги витамина D, и сильные кортикостероиды превосходят плацебо, а очень сильные кортикостероиды показали более выраженный эффект, чем оба варианта. Между ними результаты неоднозначны — явного победителя нет, — а комбинация значительно эффективнее каждого из них по отдельности. Парадоксально, но сильные кортикостероиды вызывали меньше местных реакций, чем витамин D. О истончении кожи при длительном применении авторы Cochrane прямо пишут, что доказательств по-прежнему недостаточно — не потому, что риска нет, а потому, что его серьезно не изучали. Метаанализ NICE добавляет практическую деталь: применение один раз в день равнозначно применению дважды в день.

Длительность имеет значение:

Три четырехнедельных периода в таблице не означают одно и то же: первый — максимальная продолжительность курса очень сильным препаратом, второй — перерыв между курсами, третий — продолжительность двойной схемы для туловища и конечностей. Во время перерыва состояние контролируют средствами без стероидов.

Уточнение, которое часто путают: наружный аналог витамина D (кальципотриол) не имеет отношения к добавке витамина D, которую принимают внутрь. Первый — это препарат, наносимый на бляшки и назначаемый врачом; второй дозируют по результатам анализов, и у него совершенно другие показания — об этом я писал в статье о дефиците витамина D и правильных дозировках. Они не заменяют друг друга.

Когда наружных средств недостаточно, применяют фототерапию, системные препараты — метотрексат, циклоспорин, ацитретин, апремиласт — и биологические препараты анти-TNF, анти-IL17 и анти-IL23. Все они назначаются и контролируются исключительно специалистом, с регулярными анализами, поскольку они модулируют иммунитет.

Псориаз волосистой части головы

Волосистая часть головы поражается примерно у 80% пациентов с псориазом. Это также зона, где лечение не дает результата по банальным причинам: волосы мешают нанесению средства, классические мази косметически неприемлемы, а приверженность лечению снижается. Поэтому предпочтительны пена, гель, раствор, шампунь и спрей. (У каменноугольного дегтя здесь есть дополнительный недостаток: он обесцвечивает светлые волосы.)

Обзор Cochrane, посвященный коже головы, дает четкую иерархию. Топический кортикостероид превзошел аналог витамина D: частота ответа была примерно в два раза выше (RR 2,09, высокая достоверность доказательств, 1.827 участников). Добавление витамина D к кортикостероиду дает реальную, но небольшую пользу — необходимо лечить 13 пациентов комбинированным препаратом, чтобы у одного пациента появился дополнительный ответ. По сравнению с одним витамином D комбинация значительно лучше: один дополнительный ответ на каждые 3 пациента.

Вывод Cochrane стоит прочитать дважды: монотерапия генерическим топическим кортикостероидом может быть вполне приемлемой для кратковременного лечения. В аптеке это выражается в деньгах: более дорогой комбинированный препарат дает лишь небольшое преимущество по сравнению с правильно назначенным простым кортикостероидом.

Данные по пене с кальципотриолом и бетаметазоном для кожи головы: 73% пациентов достигли mPASI75 через 4 недели, по сравнению с 50,5% при применении только кальципотриола. Привожу их только для кожи головы — для тела я не смог проверить сопоставимые показатели.

Салициловая кислота занимает здесь четкое место: руководство рекомендует ее как средство для удаления чешуек, применяемое до кортикостероида, когда одного кортикостероида оказалось недостаточно, — а не как самостоятельное лечение. О шампунях и пенах Cochrane отмечает, что данных о лекарственных формах было недостаточно для анализа: форму выбирают по удобству и приверженности лечению, а не потому, что какая-то из них доказанно лучше.

(Если ваш вопрос на самом деле о выпадении волос, это другая тема — мы рассмотрели ее в статье о том, что работает при выпадении волос.)

Триггеры: что подтверждено, а что повторяют по инерции

Для курения доказательства последовательны: риск на 67% выше, чем у некурящих, по данным 15 исследований с почти 18 миллионами участников, с зависимостью доза-эффект; у бывших курильщиков он остается повышенным на 38%. Алкоголь связан с повышением риска на 33%, которое снижается до 19% после поправки на публикационное смещение.

О стрессе стоит сказать полностью, потому что повсюду циркулирует лишь половина правды. В метаанализе 39 исследований с участием 32.537 пациентов 46% пациентов считают, что их заболевание реагирует на стресс, а 54% помнят стрессовые события перед обострением. Однако вывод авторов отрицательный: доказательства получены из ретроспективных исследований со множеством ограничений, и убедительных доказательств нет, что предшествующий стресс тесно связан с началом или обострением заболевания. Верно и то и другое: опыт пациентов систематичен и заслуживает серьезного отношения, но причинно-следственную связь доказать не удалось.

Лекарства. Надежно документированы бета-блокаторы (риск на 39% выше при применении более 6 лет) и литий (риск на 68% выше в одном исследовании случай-контроль), а также интерфероны. Противомалярийные препараты упоминаются лишь в описаниях отдельных случаев, риск неизвестен. Что касается нестероидных противовоспалительных средств, присутствующих во всех популярных списках триггеров, — в изученном мною обзоре они вообще не рассматриваются; я не смог подтвердить это утверждение и не поддерживаю его.

Ничто из перечисленного не является поводом прекращать прием назначенного лекарства: бета-блокатор принимают для сердца, литий — при рецидивирующем заболевании, а обсуждать это следует с врачом, который их назначил. Остальная часть списка: травмы кожи, ожирение и метаболические заболевания.

Диета, добавки и что говорят о них руководства

Обзор, на котором основаны рекомендации National Psoriasis Foundation по питанию, проанализировал 55 исследований и 77.557 участников, из которых у 4.534 был псориаз. Результат однозначен:

• Низкокалорийная диета для снижения веса у людей с избыточным весом или ожирением — единственное диетическое вмешательство с сильной рекомендацией.
• Безглютеновая диета: слабая рекомендация и только для пациентов с положительными серологическими маркерами чувствительности к глютену. Не для всех.
• Добавки витамина D: слабая рекомендация и только при псориатическом артрите.
• Рыбий жир / omega-3, селен, витамин B12: доказательства низкого качества, рекомендаций нет. Если вы принимаете omega-3 по другим причинам, это не ошибка — но это не лечение псориаза.

Американское руководство AAD/NPF еще прямее в отношении альтернативной медицины: никаких рекомендаций из-за отсутствия доказательств — эта формулировка охватывает традиционную китайскую медицину, растительные методы лечения, включая aloe vera, а также добавки рыбьего жира, витамина D, куркумы и цинка.

Общий принцип: любое диетическое вмешательство применяется вместе с медикаментозной терапией, а не вместо нее.

Что не терпит ожидания: пустулы, эритродермия и резкая отмена кортикостероидов

Генерализованный пустулезный псориаз — редкая и тяжелая форма с высыпаниями стерильных пустул: это не инфекция, хотя и выглядит как она. На пустулезные варианты приходится около 1% случаев, а зарегистрированная смертность составляет от 4% до 24%, с почечными, электролитными и печеночными осложнениями. Тяжелые формы требуют госпитализации.

Псориатическая эритродермия означает эритему и шелушение на более чем 75% поверхности тела, сопровождающиеся системными проявлениями, и возникает примерно у 1%–2,25% пациентов. Кожа больше не регулирует температуру, теряются жидкость и электролиты, повышается риск инфекций. Ее описывают как потенциально смертельное заболевание.

Оба состояния в руководстве NICE относятся к случаям, требующим направления на обследование в тот же день, при наличии признаков из блока в начале статьи.

Что провоцирует их чаще, чем следовало бы: резкая отмена системных кортикостероидов — кортизона, принимаемого внутрь или в инъекциях, который внезапно прекращают. Это первый в списке провоцирующих факторов эритродермии и документированная причина пустулезной формы. Поэтому пероральные кортикостероиды не являются стандартным лечением псориаза. А если вы принимаете их по другой причине, никогда не отменяйте препарат самостоятельно — схему постепенного снижения дозы назначает врач.

Другие документированные триггеры пустулезной формы: инфекции, некоторые лекарства (литий, тербинафин, пропранолол), вакцинация, беременность и стресс. Внезапное обострение во время беременности нельзя лечить дома или тем, что осталось в шкафчике: необходимо сообщить врачу, ведущему беременность.

Что важно отслеживать со временем: суставы и сердце

Псориатический артрит. В метаанализе 266 исследований с участием 976.408 пациентов распространенность среди людей с псориазом составила 19,7% в мире и 22,7% в Европе: примерно 1 из 5, а в Европе — почти 1 из 4. У детей и подростков — 3,3%. Руководство рекомендует ежегодно оценивать риск псориатического артрита у всех людей с любым типом псориаза и направлять к ревматологу сразу при подозрении на него. О чем нужно сообщить врачу: утренняя скованность суставов, опухшие пальцы «как сосиски», боль в пятках, воспалительная боль в пояснице.

Сердце. Относительный риск сердечно-сосудистых событий примерно в 2–3 раза выше, а при тяжелом заболевании смертность от сердечно-сосудистых причин на 37% выше, а риск инсульта — на 59% выше. Вы также можете встретить утверждение о «трехкратно повышенном риске инфаркта»: такая цифра есть (RR 3,04), однако ее доверительный интервал пересекает 1, поэтому она статистически незначима. Мы ее не используем. NICE рекомендует оценивать сердечно-сосудистый риск при первом обращении по поводу тяжелого псориаза, а затем каждые 5 лет.

Когда обращаться к дерматологу

В руководстве NICE перечислены ситуации, выходящие за рамки базового ухода:

• неопределенность диагноза;
• тяжелый или распространенный псориаз — например, поражено более 10% поверхности тела;
• псориаз, который не удается контролировать местным лечением;
• поражение ногтей со значимым функциональным или косметическим влиянием;
• существенное влияние на физическое, психологическое или социальное состояние.

Последний критерий так же важен, как и остальные: если болезнь меняет ваш выбор одежды, сон, отношения или работу, это повод для направления к специалисту.

Детей и молодых людей с любым типом псориаза направляют к специалисту при первом обращении. Не после попытки лечить кремом, не через два месяца — при первом обращении. Это прямо указано в руководстве и не зависит от того, насколько обширными кажутся поражения.

Важно запомнить

1. Псориаз не заразен; ошибочное убеждение в обратном приводит к исключению людей из школ, бассейнов и с рабочих мест.
2. Каменноугольный деготь не отличался от плацебо в анализе с участием 22.028 человек.
3. «Плацебо»-эмолент улучшает состояние у 15%–47% пациентов — поэтому исследования без препарата сравнения выглядят впечатляюще.
4. Врач отметил ответ на лечение у 78%, пациент — у 39%, при использовании одного и того же очень сильного кортикостероида.
5. Салициловая кислота снижает эффективность кальципотриола; их не наносят одновременно.
6. Для местных кортикостероидов установлены строгие сроки применения: 4 недели для очень сильных, 8 недель для сильных.
7. Примерно у 1 из 5 людей с псориазом развивается псориатический артрит — необходима ежегодная оценка.
8. Системный кортикостероид нельзя отменять резко: это может спровоцировать пустулезные формы или эритродермию.

---

Часто задаваемые вопросы

Какой крем лучше всего подходит при псориазе?

Единственного лучшего крема не существует. Доказательства подтверждают эффективность местных кортикостероидов и аналогов витамина D — оба средства отпускаются по рецепту, а их сочетание эффективнее каждого по отдельности. Выбор зависит от зоны нанесения, площади поражения и длительности лечения, а средство для кожи головы отличается от средства для тела. Решение принимает врач.

Как начинается псориаз?

Обычно с красных, утолщенных бляшек, покрытых белесыми чешуйками, на локтях, коленях, коже головы, туловище или в поясничной области. Иногда они появляются на недавно поцарапанных или травмированных участках. Поздняя диагностика — проблема, признанная ВОЗ, поэтому шелушащуюся бляшку, которая не проходит за несколько недель, нужно показать врачу.

Можно ли заразиться псориазом от другого человека?

Нет. Всемирная организация здравоохранения классифицирует его как неинфекционное иммуноопосредованное заболевание и прямо указывает, что ошибочное убеждение в его заразности приводит к исключению пациентов из школ, бассейнов и с рабочих мест. Он не передается через прикосновения, полотенца, общие предметы, бассейн или близкий контакт любого рода.

Что используют при псориазе кожи головы?

Руководство рекомендует начать с сильного кортикостероида один раз в день на срок до четырех недель. Если ответ недостаточный, меняют форму препарата — шампунь, пену, гель — или добавляют средство с салициловой кислотой, которое наносят заранее для удаления чешуек. Данные не показывают превосходства одной формы над другой.

Помогает ли безглютеновая диета при псориазе?

Только пациентам с положительными серологическими маркерами чувствительности к глютену, и даже в этом случае рекомендация слабая. Единственное диетическое вмешательство с сильной рекомендацией — снижение веса у людей с избыточной массой тела или ожирением. Рыбий жир, селен и витамин B12 имеют доказательства низкого качества при псориазе.

Стресс вызывает псориаз?

Зависит от того, что понимать под «вызывает». В метаанализе с участием 32.537 пациентов 46% считали, что болезнь реагирует на стресс, однако авторы заключают, что убедительных доказательств причинно-следственной связи нет, поскольку исследования ретроспективны и подвержены ошибке воспоминаний. Этот опыт реален; доказательств пока нет.

---

Примечание автора

Статья написана Ecaterina Hadji, фармацевтом. Редактура: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: 3 августа 2026.

Я работаю в аптеке двенадцать лет, и при псориазе часто вижу покупки впустую. Люди приходят с вопросом о креме, уходят с чем-то, возвращаются через шесть недель с той же кожей и планами на новую упаковку. Это не их вина: никто не объяснил им, что болезнь не излечивается, а берется под контроль, тогда как полка обещает именно то, что они хотят услышать.

В те две минуты, которые мне хотелось бы провести у стойки, должны уместиться три фразы. Первая: салициловую кислоту и кальципотриол нельзя наносить вместе, потому что первая нейтрализует второй — я десятки раз замечала эту ошибку у людей, которые делали все «правильно». Вторая: псориаз не заразен, сколько бы взглядов пациент ни ощущал на себе в бассейне. Третья: если появились распространенные пустулы, температура или общее покраснение, этот день нужно провести у врача.

Этот текст не заменяет консультацию врача. Обратитесь за консультацией при новом или неясном диагнозе, псориазе, который не контролируется местным лечением, поражении более 10% поверхности тела, боли или скованности суставов, любом псориазе у ребенка — при первом обращении — а также в тот же день при распространенных пустулах, генерализованной эритеме или температуре.

---

У вас есть вопрос?

В интернете есть мнения. Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.