Синусит: что помогает, когда нужен антибиотик и почему цвет выделений не имеет значения
Почти всегда приходит с платком в руке. Разворачивает его, показывает и произносит фразу, которая завершает разговор еще до его начала: «посмотрите, какая зеленая слизь, мне нужен антибиотик".
Аргумент кажется убедительным: если выделения изменили цвет, значит вирус уступил место бактерии, а бактерия требует антибиотика. Все мы так думаем, иногда даже мы, стоящие за аптечным прилавком.
Однако есть рандомизированное исследование, в котором проверили именно это убеждение, разделив детей по цвету выделений. Результат меняет представление о том, что стоит купить в аптеке при синусите.
Коротко
Менее 2% простуд осложняются бактериальным синуситом: от 1 случая на 200 до 1 на 50. Цвет выделений не говорит о наличии бактерии: рандомизированное исследование показало, что он ничего не меняет. Антибиотик помогает одному из девятнадцати и вредит одному из восьми. Обычно болезнь длится две-три недели.
- 0,5–2% простуд переходят в бактериальный синусит. EPOS называет его редким заболеванием.
- Зеленая слизь или прозрачная: антибиотик действовал одинаково (p = 0,52).
- 64% взрослых выздоравливают за 14 дней без антибиотика.
- Сосудосуживающий спрей: максимум 5 дней, согласно решению британского регулятора.
- Опухшее и болезненное веко, двоение в глазах, сильная боль: это неотложное состояние, а не повод идти в аптеку.
Риносинусит, а не синусит — и почему одна лишь боль в лице ничего не означает
В рекомендациях используется термин риносинусит: слизистые оболочки носа и пазух непрерывно связаны и воспаляются вместе. Поэтому почти все, что помогает, — это лечение для носа.
Согласно базовому европейскому определению EPOS 2020, необходимы два или более симптома, причем хотя бы одним из них должна быть заложенность носа или выделения из носа; также могут присутствовать боль в лице и потеря обоняния, продолжительностью менее 12 недель.
Боль в лице и потеря обоняния необязательны; заложенность носа или выделения — обязательны.
У детей в критерии также входит кашель — дневной и ночной, а выделения уточняются как изменившие цвет. Когда преобладает кашель, это уже другая тема — о том, что помогает и что не помогает при кашле, мы написали отдельно.
Три состояния под одним названием: простуда, поствирусная и бактериальная формы
Разделение происходит по длительности и характеру течения, а не по цвету выделений.
| Состояние | Критерий EPOS 2020 |
|---|---|
| Простуда (вирусный риносинусит) | Симптомы менее 10 дней |
| Поствирусный риносинусит | Ухудшение после 5-го дня или симптомы дольше 10 дней |
| Бактериальный риносинусит | Не менее 3 из 5 признаков |
Пять признаков бактериальной формы: изменившие цвет выделения, сильная локальная боль, температура выше 38 °C, повышенные СОЭ или C-реактивный белок (анализы крови) и двойное ухудшение.
Двойное ухудшение — полезный признак: вы простудились, плохо себя чувствуете четыре-шесть дней, начинаете выздоравливать — и вдруг состояние резко ухудшается, с температурой, болью и усилением выделений. Простуда, которая длится восемь дней и ни разу не стала легче, — это не то: для этого сценария необходимо улучшение в середине болезни.
Небольшая разница в терминологии: после 10-го дня EPOS называет состояние поствирусным, а американские рекомендации — бактериальным. Это спор о названии, а не о биологии. И порог в 10 дней условен: в обзоре 2014 года вывод вынесен прямо в заголовок — нет доказательств, позволяющих отличить бактериальную форму от вирусной по длительности симптомов и гнойным выделениям.
Насколько редко встречается бактериальная форма и к чему относится каждый процент
Ключевая цифра, дословно из EPOS 2020: острый бактериальный риносинусит «является редким заболеванием с частотой 0,5–2% от острых вирусных риносинуситов (обычной простуды)" — от 1 случая на 200 до 1 на 50 простуд.
Можно встретить и более высокую цифру, и она тоже верна: IDSA оценивает бактериальную инфекцию в ходе уже диагностированного острого риносинусита в 2–10%, тогда как вирусные причины составляют 90–98%. Это не противоречие, а другой знаменатель: первая цифра относится ко всем простудам, вторая — только к пациентам, уже обратившимся к врачу, то есть к отобранной и потому более тяжелой группе. У детей, если также считать от всех простуд, IDSA приводит показатель около 5%.
Вторая цифра, которая меняет ожидания: в обзоре Cochrane из 15 исследований и 3 057 взрослых 46% выздоровели за неделю и 64% — за 14 дней без единого антибиотика, а NICE отмечает, что синусит «обычно длится 2–3 недели". На двенадцатый день пациенту кажется, что возникло осложнение; на самом деле все идет как должно.
Цвет выделений не скажет вам, кто враг
Это убеждение проверили напрямую в JAMA в 2023 году: 515 детей от 2 до 11 лет с острым синуситом были рандомизированы в группы амоксициллина-клавуланата и плацебо на десять дней. Антибиотик показал умеренный эффект: общая разница составила −1,69 (интервал от −2,07 до −1,31).
Важен анализ по подгруппам, по тому самому критерию с платком.
| Подгруппа | Разница (95% CI) |
|---|---|
| Окрашенные выделения | −1,62 (−2,09 до −1,16) |
| Прозрачные выделения | −1,70 (−2,38 до −1,03) |
| Взаимодействие | p = 0,52 |
Детям с прозрачной слизью антибиотики помогали так же сильно, как и детям с окрашенной: как пишут авторы, эффект антибиотиков «значимо не различался между подгруппами, определенными по наличию или отсутствию окрашенных выделений из носа".
Значение имело наличие патогенных бактерий в носоглотке: у детей, у которых они были (71%), разница составила −1,95; у тех, у кого их не было (28%), −0,88; взаимодействие, p = 0,02.
Цвет говорит о том, что иммунная система работает. Но не говорит, кто враг. Он обусловлен лейкоцитами, прибывшими к очагу воспаления, а не бактериями.
Исследование проводилось на детях, поэтому переносить его выводы на взрослых можно лишь с оговорками. Для взрослых доказательства дает обзор Cochrane, обновленный 24 ноября 2025, об антибиотиках при остром гнойном рините — именно то, что обычно описывают словами «зеленые сопли не проходят уже неделю». Вердикт: никакой пользы — относительный риск (RR) составляет 0,73, интервал 0,47–1,13, — а нежелательные реакции возникают на 46% чаще (RR 1,46, интервал 1,10–1,94).
Антибиотик: 19 человек нужно лечить, чтобы один выздоровел быстрее, и 8 — чтобы вызвать один нежелательный эффект
Обзор Cochrane по острому риносинуситу у взрослых (15 исследований, 3 057 участников):
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Выздоравливают быстрее | 5 из 100 получающих лечение (NNT 19) |
| Нежелательные реакции | 13 из 100 получающих лечение (NNH 8) |
| Качество доказательств | Высокое, для клинического диагноза |
NNT означает, скольких нужно лечить для получения одного положительного результата, а NNH — скольких, чтобы причинить вред одному. Среди 100 человек с риносинуситом, диагностированным по симптомам, — то есть в той ситуации, с которой сталкиваются в кабинете врача и в аптеке, — пятеро выздоравливают быстрее благодаря антибиотику, а у тринадцати возникает нежелательная реакция, чаще всего со стороны пищеварительной системы. Нежелательные реакции более чем вдвое чаще, чем польза, и это подтверждено доказательствами высокого качества. Вывод авторов: «антибиотикам нет места при неосложненном остром риносинусите». NICE приводит NNT 15 — тот же порядок величины. А EPOS без оговорок указывает для поствирусной формы, что никакой пользы нет: не меняются ни выздоровление, ни продолжительность болезни.
Cochrane выражает пользу как долю людей, выздоровевших быстрее, а не как число выигранных дней: нельзя сказать, на сколько дней антибиотик сокращает синусит, поскольку такой показатель не приводится в первичном источнике.
Американское руководство было заменено, и это изменение важно. Действующая версия — обновление от 31 июля 2025: длительность приема антибиотика сокращена до 5–7 дней, а «настороженное ожидание» переведено из варианта выбора в статус рекомендации, как предпочтительный начальный подход при неосложненных бактериальных инфекциях.
Антибиотики — рецептурные препараты, и их не выбирают с полки, как и при цистите, когда они иногда действительно необходимы. Они остаются показанными в ситуациях, определяемых врачом: при симптомах менее 10 дней NICE рекомендует «не назначать антибиотик»; если прошло более 10 дней без улучшения, можно рассмотреть назальный кортикостероид в высокой дозе, при необходимости — с «резервным» рецептом. А тем, кто тяжело болен системно, имеет признаки более серьезного заболевания или высокий риск осложнений, антибиотик назначают сразу — также согласно NICE. Ставки высоки: бактериальная резистентность была связана с более чем 4,7 миллионами смертей в 2021, а ее движущая сила — «неправильное и чрезмерное применение противомикробных препаратов» (ВОЗ).
Что имеет доказательную базу на аптечной полке: анальгетик, назальный кортикостероид, физиологический раствор
Анальгетики. Cochrane об нестероидных противовоспалительных препаратах при простуде (9 исследований, 1 069 участников): значимая польза при головной боли, боли в ухе и мышечной боли. Чего они не делают: не сокращают длительность болезни (−0,23 дня, незначимо) и не улучшают общий показатель симптомов. О парацетамоле Cochrane сообщает, что данные «не предоставляют достаточных доказательств для клинической практики». Категория с четкой доказательной базой для симптома, на который она направлена, не лечит синусит — она лечит боль, и делает это хорошо.
Назальный кортикостероид. Cochrane (4 исследования, 1 943 участника): разрешение симптомов или улучшение у 73% по сравнению с 66,4% при плацебо, относительный риск 1,11. Независимый метаанализ без заявленных конфликтов интересов (6 исследований, 2 495 пациентов) дает NNT 13; NICE указывает 17.
Решает доза: мометазон в дозе 400 µg в день показал значимый результат (RR 1,10), а в дозе 200 µg в день — нет (RR 1,04). Британская схема — 400 µg в день в течение 14 дней, с 12 лет — применяется off-label (вне утвержденных показаний) по протоколу, не имеющему у нас аналога, который прямо исключает тяжелую иммуносупрессию и хронические или рецидивирующие формы. Статус отпуска и разрешенные дозировки в Республике Молдова проверить не удалось: их следует смотреть в инструкции.
И еще одна ловушка при цитировании: EPOS указывает, что доказательства не поддерживают применение назальных кортикостероидов при обычной простуде, но что они эффективны, хотя и с небольшим эффектом, при поствирусном риносинусите. Два утверждения — две разные болезни. О тех же спреях мы писали и в статье об аллергии на амброзию.
Физиологический раствор. Cochrane (5 исследований, 749 участников): убедительные результаты получены у детей — в исследовании с участием 401 ребенка 6–10 лет оценка выделений снизилась на 0,31, а заложенности — на 0,33; у взрослых разница «не была клинически значимой». Рекомендации противоречивы: NICE считает, что доказательств недостаточно, а американские рекомендации и IDSA советуют применять. Честно: недорогой, почти без рисков, но со слабыми доказательствами — попробовать разумно, но эффективность не доказана. При хронической форме помогало промывание большим объемом, 150 ml, гипертоническим раствором (с 23% нежелательных реакций), а не спрей объемом 5 ml.
Назальный деконгестант: действует сразу, максимум пять дней
Это средство убеждает мгновенно — нос начинает дышать через две минуты, — но его доказательная база на удивление скудна. Для назальных деконгестантов при синусите NICE лаконично отмечает: ни одного рандомизированного исследования у взрослых. У детей Cochrane изучил 662 исследования и не нашел ни одного — такой же результат в том же обзоре получен для антигистаминных средств и солевых промываний. Все, что нам известно, относится к простуде: повторные дозы давали «небольшой эффект», при этом авторы не уверены, полезен ли он пациенту. EPOS не может дать рекомендацию; IDSA не рекомендует их применять.
На 30 апреля 2026 британское агентство по лекарственным средствам сократило максимальную длительность применения спреев с ксилометазолином и оксиметазолином с 7 до 5 дней подряд для всех групп пациентов, ссылаясь на рикошетную заложенность, медикаментозный ринит и тахифилаксию (снижение эффективности) как признанные нежелательные последствия чрезмерного использования. Тахифилаксия обычно становится заметной после пяти дней непрерывного применения, а медикаментозный ринит носит хронический характер и сопровождается видимыми изменениями тканей носа; в тяжелых случаях может потребоваться операция.
Фраза из сообщения регулятора, которую стоит запомнить: «Если нос по-прежнему заложен после пяти дней использования спрея, причиной может быть чрезмерное применение средства, а не исходные симптомы».
Есть и источник, который противоречит регулятору: обзор 2026 года (18 статей, 13 исследований оксиметазолина и 5 — ксилометазолина) утверждает, что рикошетный эффект не возникает до 7 дней для оксиметазолина и до 10 — для ксилометазолина. Все четыре автора являются сотрудниками производителя товаров для здоровья. Это не обвинение в мошенничестве, а вопрос иерархии источников: регулятор отвечает за безопасность населения, а производитель финансово заинтересован в продолжительности использования. Остается пять дней.
Что продается без доказательств: муколитики, пар, компрессы, антигистаминные средства, растения
Для нескольких целых категорий корректная формулировка — не «доказательства ограничены», а «исследований нет».
Муколитики и теплые компрессы получили у NICE одинаковую формулировку: «ни одного систематического обзора и ни одного рандомизированного исследования». EPOS также не приводит доказательств в пользу муколитиков; компрессы остаются мерой для комфорта.
Паровые ингаляции — наиболее изученное в этой статье средство, которое не работает. Cochrane (6 исследований, 387 участников) заключает, что доказательства «не показывают ни пользы, ни вреда», а рандомизированное исследование с участием 871 пациента признало совет делать ингаляции «неэффективным» — единственным эффектом было уменьшение головной боли. Кроме того, существует риск ожогов у детей.
Антигистаминные средства. Вся положительная доказательная база при риносинусите основана на двух исследованиях с участием 184 пациентов, у всех был аллергический ринит. Единственный значимый результат касался заложенности носа (−0,58, p ниже 0,01) — именно этот симптом аллергия вызывает сама по себе; общая оценка не улучшилась (p = 0,11), как и ринорея (p = 0,71). У детей доказательств нет, а IDSA их не рекомендует. Антигистаминное средство лечит аллергию: если заложенность носа вызвана вирусом, блокировать нечего — у людей без аллергии нет никаких доказательств пользы, что не равнозначно доказательству ее отсутствия.
Экстракт цикламена, продаваемый как назальный спрей от синусита, имеет в Cochrane два исследования с участием 147 взрослых, и ни в одном не сообщалось, выздоровели ли пациенты. Нежелательные реакции возникли у 50% получавших средство по сравнению с 24% в группе плацебо, а оба исследования финансировались производителями. Вердикт Cochrane: эффективность «неизвестна».
Pelargonium sidoides, широко продаваемый в регионе, имеет при синусите только одно исследование с участием 103 взрослых, с хорошим общим эффектом (RR 0,43), но, по оценке Cochrane, с «очень низким» качеством доказательств: все исследования проводил один и тот же исследователь, который является производителем, из Украины и России.
Цинеол, стандартизированный Миртол и BNO 1016 упоминаются EPOS как средства с «существенным влиянием на симптомы»: цинеол — при простуде, Миртол — при поствирусной форме, BNO 1016 — в обоих случаях. Цифры не приводятся: доступ к первичным исследованиям в источнике получить не удалось. Остается наблюдение о закономерности: у каждого препарата один производитель, а там, где Cochrane проверял финансирование, исследования были оплачены им.
Хронический синусит — другое заболевание, требующее другого лечения
Определение включает те же симптомы, с одним отличием: длительность 12 недель или более. Но заболевание другое: острая форма — это инфекционный эпизод, который проходит сам, хроническая — стойкое воспаление, не отвечающее на антибиотики. Последствие заметно у аптечной стойки: тот, кто уже три месяца покупает сосудосуживающий спрей «от синусита», не страдает острым синуситом — и, вероятно, уже имеет медикаментозный ринит в дополнение к нему.
Это единственный из двух диагнозов, который, согласно американскому руководству 2025 года, требует объективного подтверждения — назальной эндоскопии или томографии. Его не ставят по симптомам — ни пациент, ни фармацевт. Там же указано: без рутинных антибиотиков при отсутствии обострения и без противогрибковых препаратов.
В европейском исследовании с участием 57 128 респондентов распространенность составила 10,9%; для Республики Молдова таких данных нет, и европейский показатель нельзя переносить на нашу страну. Это же исследование выявило закономерность, актуальную везде: у курильщиков риск на 70% выше (OR 1,7).
EPOS отмечает наличие доказательств высокого качества в пользу длительного применения назальных кортикостероидов, а американское руководство рекомендует промывание солевым раствором, назальный кортикостероид или оба метода. В обзоре Cochrane есть важная оговорка (18 исследований, 2 738 участников): единственный результат с доказательствами высокого качества — нежелательное явление, а именно почти втрое более высокий риск носового кровотечения (RR 2,74). Хирургическое лечение рассматривают после неэффективности медикаментозной терапии, а не в аптеке.
Осложнения редки, но при их появлении нужна неотложная помощь
Сначала цифры. В британской когорте из 441 873 эпизодов острого синусита орбитальный целлюлит возникал в 1,5 случая на 10 000, а абсцесс головного мозга — в 0,11 случая на 10 000 — примерно один на 90 000.
Прием антибиотика «на всякий случай" не решает эту проблему: чтобы предотвратить один абсцесс головного мозга, пришлось бы лечить 19 988 пациентов, при этом у одного из каждых 8 получавших лечение возникнет нежелательное явление. EPOS прямо указывает: осложнения «не предотвращаются рутинным назначением антибиотиков".
Приведенные ниже признаки взяты не из руководства, а из работы, описывающей стадии орбитальных и внутричерепных осложнений.
Обращайтесь в приемное отделение, а не в аптеку и не завтра: со стороны глаз — глаз выпячен, глаз перестал двигаться во всех направлениях, двоение или ухудшение зрения, отечная желеобразная белочная оболочка глаза, опущенное веко, отек века с болью или быстро распространяющийся отек; со стороны головы — сильная головная боль, не похожая на обычную боль при синусите, болезненная припухлость на лбу, выраженная чувствительность к свету, судороги, спутанность сознания или необычная сонливость, любой новый неврологический симптом, ригидность затылочных мышц с температурой; общие симптомы — высокая температура и очень тяжелое общее состояние.
Отечное веко, которое не болит, при нормальных движениях глаза и нормальном зрении — это ранняя стадия, но осмотр врача все равно нужен сегодня. Болезненная припухлость на лбу может выглядеть безобидно, но это не так: она указывает на инфекцию кости.
Дети и беременность
У детей доля бактериальных случаев выше (около 5% простудных заболеваний, по данным IDSA), а продолжительность приема антибиотика составляет 10–14 дней, по сравнению с 5–7 у взрослых. В исследовании с участием 515 детей клинически значимая диарея возникла у 11,4% получавших лечение против 4,7% в группе плацебо.
Риск орбитального целлюлита выше в возрасте до 20 лет (4,94 на 10 000, по сравнению с 1,28 у взрослых), однако в той же когорте не было ни одного абсцесса головного мозга у лиц младше 20 лет. Орбитальные осложнения обычно возникают у маленьких детей: ребенка младше 5 лет с отеком века и температурой должен осмотреть врач сегодня.
Возрастные ограничения из упомянутых руководств — 12 лет для высокодозного назального кортикостероида и 6 лет для деконгестанта — относятся к Великобритании, а не к нормативным требованиям Республики Молдова; допустимый возраст указан в инструкции.
По применению при беременности данных мало, и лучше сказать об этом прямо, чем необоснованно вас успокаивать. Документированы два факта: Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует псевдоэфедрин в первые 3 месяца беременности, а псевдоэфедрин может уменьшать количество молока. Для назальных кортикостероидов и местных деконгестантов я не нашел первичного источника по безопасности при беременности, поэтому ничего не утверждаю: решение принимается вместе с врачом.
Главное
- Пользу антибиотика предсказывал не цвет выделений, а бактерии в носоглотке: −1,95 против −0,88 (p = 0,02).
- Осложнения редки — орбитальный целлюлит 1,5 на 10 000 эпизодов — и не предотвращаются рутинным назначением антибиотиков.
- Действующее американское руководство датировано 31 июля 2025 года: антибиотик на 5–7 дней, а настороженное наблюдение — это рекомендация, а не вариант на выбор.
- Обзор, оспаривающий ограничение в пять дней для деконгестантов, подписан четырьмя сотрудниками производителя; приоритет имеют требования регулятора.
- Назальный кортикостероид немного помогает, но только в высокой дозе: низкая доза не достигла статистической значимости.
- Муколитики, теплые компрессы и пар не имеют доказательств эффективности при синусите; пар исследовали, и он не помог.
- Курение повышает риск хронического синусита на 70% — это единственное в статье, что относится к заболеванию, а не к симптомам.
Частые вопросы
Синусит проходит без антибиотика?
Обычно да. В обзоре Cochrane с участием 3 057 взрослых 46% выздоровели через неделю и 64% — через 14 дней без антибиотика, а заболевание в норме длится две-три недели. Лишь 0,5–2% простудных заболеваний осложняются бактериальной инфекцией, а решение о назначении антибиотика принимает врач, а не аптечная полка.
Что означает зеленая или желтая слизь?
Это означает, что иммунная система работает, а не то, что вам нужен антибиотик. В рандомизированном исследовании с участием 515 детей антибиотик действовал одинаково при окрашенных выделениях (−1,62) и прозрачных выделениях (−1,70), без различий между группами (p = 0,52). Бактериальную форму определяют пять признаков, а цвет — лишь один из них.
Как долго длится синусит?
Обычно две-три недели. Через 7 дней выздоравливают 46% взрослых; через 14 дней — 64%. Более 12 недель — это уже не острый синусит, а хронический: другое заболевание, с другим лечением и объективно подтвержденным диагнозом. Хроническая форма не реагирует на антибиотики и лечится длительно.
Какой назальный спрей помогает при синусите?
Назальный кортикостероид дает небольшой, но реальный эффект после 10-го дня, с NNT от 13 до 17, только в высокой дозе. Деконгестант быстро снимает заложенность, но его применение при синусите не изучалось в рандомизированных исследованиях, и использовать его можно не более 5 дней. Физиологический раствор безопасен, но доказательств его эффективности недостаточно.
Как долго можно использовать спрей с деконгестантом?
Не более 5 дней подряд — согласно решению британского регулятора от 30 апреля 2026 года, действующему для всех возрастных групп. При более длительном применении возникают рикошетная заложенность, медикаментозный ринит и снижение эффективности. Если нос все еще заложен через пять дней, причиной может быть сам препарат.
Когда при синусите нужно срочно обратиться к врачу?
При любых симптомах со стороны глаз — выпячивании глаза, двоении или ухудшении зрения, отеке и болезненности века — или со стороны головы: сильной и необычной боли, отеке лба, спутанности сознания, судорогах, ригидности затылочных мышц с температурой. Это бывает редко, но откладывать нельзя: обращайтесь в приемное отделение, а не идите сначала в аптеку за спреем.
Примечание автора
Статью написала Адриана Фотеску, фармацевт. Редактура: Кристина Сарафанов-Фома. Последняя проверка содержания: 16 августа 2026.
Я написала эту статью из-за развернутого на прилавке носового платка. Зимой я вижу это несколько раз в неделю, и каждый раз оказываюсь в одной и той же ситуации: у человека передо мной есть наглядное доказательство, у меня — длинное объяснение, а позади ждут еще три человека. Наглядное доказательство побеждает.
Меня побудило настоять на этом то, что этот аргумент — не просто распространенное заблуждение, а вывод, который сделали все, включая медицину, пока кто-то не решил его проверить. С тех пор как у меня под рукой есть цифры, разговор у прилавка занимает меньше времени и заканчивается лучше. Еще одна слишком частая ситуация — человек, который покупает уже четвертый спрей с деконгестантом за один месяц и сердится, когда я спрашиваю, как давно он им пользуется.
Текст не заменяет консультацию врача. Обратитесь за консультацией при любых симптомах со стороны глаз, при сильной и необычной головной боли, отеке лба, спутанности сознания или ригидности затылочных мышц с температурой, при симптомах, которые усиливаются после улучшения, при любых симптомах, длящихся более 12 недель, а также при любом синусите у маленького ребенка, во время беременности или при сниженном иммунитете.
Есть вопрос?
В интернете есть мнения. В Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.
