Фолиевая кислота: 400 микрограммов или 5 миллиграммов? От чего зависит выбор
На полке стоят три упаковки. На одной написано 400 микрограммов, на другой 1 миллиграмм, на третьей 5 миллиграммов. Разница между первой и последней составляет более чем в двенадцать раз, и это не версии «более слабая» и «более сильная» одного и того же средства. Это решения для двух разных ситуаций.
Путаницу видно и по тому, что ищут люди: «фолиевая кислота 1 mg», «фолиевая кислота 5 mg» и «фолиевая кислота 400 mcg» — три отдельных запроса с сопоставимым объемом. А в повседневной практике дозу 5 mg принимают чаще, чем следует, — потому что она заметнее на полке и потому что «больше» звучит надежнее.
Коротко
Для большинства женщин, планирующих беременность, доза составляет 400 микрограммов в день, начинать прием следует до зачатия — в идеале за три месяца — и продолжать до 12-й недели беременности. Доза 5 mg предназначена для короткого списка ситуаций повышенного риска.
- Для 5 mg нужны показания; это не доза «для дополнительной безопасности».
- Нервная трубка закрывается в первые 28 дней после зачатия.
- У метилфолата нет доказательств превосходства; в рекомендациях указана фолиевая кислота.
- Генетический вариант MTHFR не препятствует переработке фолиевой кислоты.
Что на самом деле делает фолиевая кислота
Фолат — это витамин B9. Он участвует в синтезе ДНК и делении клеток, поэтому особенно важен там, где клетки размножаются наиболее активно: в первые недели развития эмбриона и при образовании клеток крови.
Это, кстати, единственная добавка с четкими показаниями до зачатия — кальций, например, не требует дополнительного приема во время беременности.
Нервная трубка, из которой формируются головной и спинной мозг, закрывается в первые 28 дней после зачатия. Этого достаточно, чтобы понять, почему прием добавки нужно начинать заранее: к моменту положительного теста на беременность критическое окно уже прошло наполовину.
Доза 400 микрограммов: кому, когда, как долго
Всемирная организация здравоохранения рекомендует 400 микрограммов (0,4 mg) в день, начиная с момента, когда женщина начинает пытаться забеременеть, и продолжая прием до 12-й недели беременности.
Обновленное в 2025 году британское руководство говорит то же самое и дает полезный ориентир для периода «до»: в идеале за 3 месяца до начала попыток. Американский Центр по контролю заболеваний указывает минимум: не менее чем за месяц до зачатия.
Существует реальное международное расхождение относительно продолжительности приема: одни органы здравоохранения говорят о 12 неделях, другие — о 2–3 месяцах беременности. На практике разница невелика. Важно начать вовремя.
Доза 5 mg: точный список
Эту часть стоит прочитать внимательно, потому что это единственный список в статье, который действительно определяет выбор.
Британское руководство рекомендует 5 mg в день людям, которые планируют беременность или находятся на первых 12 неделях беременности и имеют повышенный риск дефекта нервной трубки или другой врожденной аномалии, например если:
- у них или у партнера есть — или были в семье — дефект нервной трубки или другая врожденная аномалия;
- была предыдущая беременность, затронутая дефектом нервной трубки или другой врожденной аномалией;
- есть сахарный диабет 1 или 2 типа;
- есть заболевание крови, требующее приема фолиевой кислоты, например серповидноклеточная анемия или талассемия;
- принимаются препараты, влияющие на всасывание или метаболизм фолата — например противоэпилептические препараты или лекарства для лечения ВИЧ.
И все. В этом списке нет «усталости», «ломких волос» или «на всякий случай».
А таблетка 1 mg? Это не доза ни для периода до зачатия, ни для приведенного выше списка. Ее используют в других случаях — например, для коррекции подтвержденного дефицита фолата по назначению врача.
Что исключили из списка: индекс массы тела. До недавнего времени британские рекомендации по акушерству советовали 5 mg женщинам с ИМТ 30 и выше. В руководстве 2025 года прямо указано обратное: людям с ИМТ 25 и выше не требуется более 400 микрограммов в день, если у них нет одного из перечисленных выше факторов. Старая рекомендация относилась к мнению экспертов, а не к доказательствам. Если вы слышали вариант с ИМТ, вы не ошиблись — рекомендация изменилась.
Почему 5 mg, а не 4
Любопытная деталь, которая многое говорит о том, как на практике определяют дозировки.
В исследовании, подтвердившем эффект и опубликованном в The Lancet в 1991 году, использовали 4 mg, а не 5. Доза 5 mg утвердилась в Европе по прозаической причине: доступны только лекарственные формы по 400 микрограммов и по 5 mg. Комитет, подготовивший британское руководство, отмечает, что у фолиевой кислоты нет узкого терапевтического диапазона, поэтому разница между 4 и 5 mg, вероятно, не имеет клинического значения.
Тот же комитет уточняет важный момент: нет данных исследований, подтверждающих именно дозу 5 mg. Рекомендация основана на клиническом консенсусе, экстраполированном из исследования с дозой 4 mg.
Цифры, лежащие в основе рекомендации
Для добавки доказательная база здесь необычно убедительна.
Исследование MRC, 1991 г. Рандомизированное двойное слепое исследование с факторным дизайном, проведенное в 33 центрах в 7 странах, среди женщин с высоким риском вследствие предыдущей беременности с патологией. Из 1.817 рандомизированных женщин у 1.195 беременность завершилась с известным исходом. Было выявлено 27 дефектов нервной трубки: 6 в группах, получавших фолиевую кислоту, и 21 — в группах без нее. Защитный эффект: 72% (относительный риск 0,28).
Обзор Cochrane, 2015 г. Объединил 5 исследований с участием 7.391 женщин. Прием фолатов в период до зачатия снизил риск дефектов нервной трубки до 0,31, то есть примерно на 69% — доказательства были оценены как имеющие высокое качество, что встречается редко.
В этом же обзоре не было выявлено значимого влияния на расщелину губы или неба, врожденные пороки сердца либо риск самопроизвольного выкидыша. Фолиевая кислота предотвращает дефекты нервной трубки — это не универсальная защита беременности.
Фолат, фолиевая кислота, метилфолат — и миф о MTHFR
Три слова, один витамин, но разные формы.
Фолат — это природная форма, содержащаяся в продуктах питания. Фолиевая кислота — синтетическая форма в добавках и обогащенных продуктах. 5-MTHF (метилфолат) — метаболически активная форма, которую часто продают дороже, утверждая, что она «лучше усваивается».
Что показывают данные:
- Биодоступность фолата из продуктов питания составляет около 50%.
- Фолиевая кислота, принимаемая с пищей, имеет биодоступность более 85%, а натощак она приближается к 100%.
- Рандомизированные исследования, сравнивавшие метилфолат с фолиевой кислотой у беременных, показали эквивалентные уровни фолата в крови, а не преимущество метилфолата.
И здесь решающий момент: дефекты нервной трубки никогда не оценивались как исход в исследованиях метилфолата. Фолиевая кислота — единственная форма, для которой есть доказательства профилактики дефектов нервной трубки. Все рекомендации — Всемирной организации здравоохранения, британские и американские — советуют фолиевую кислоту, а не метилфолат.
О MTHFR. Широко распространено мнение, что при наличии варианта гена MTHFR фолиевая кислота «не подходит» и необходимо принимать метилфолат. Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний прямо отвечает: люди с вариантом гена MTHFR могут перерабатывать все виды фолатов, включая фолиевую кислоту, а обратное утверждение не соответствует действительности. При одинаковом потреблении у людей, гомозиготных по варианту C677T, уровень фолата в крови примерно на 16% ниже — это реальная, но небольшая разница. Их формулировка: потребление фолиевой кислоты важнее генотипа.
Что касается тестирования, позиция Американского колледжа медицинской генетики с 2013 года однозначна: тестирование полиморфизма MTHFR имеет минимальную клиническую пользу и поэтому не должно назначаться.
Молдова: обогащение, которое существует только на бумаге
Здесь есть одна местная деталь, о которой стоит сказать, поскольку она необычна.
В Соединенных Штатах обязательное обогащение муки фолиевой кислотой проводится с 1998 года. В Европе в целом этого нет — на уровне Европейского союза обязательного требования не существует, решение принимает каждая страна. Европейская платформа по мониторингу врожденных аномалий в 2023 году отметила, что Молдова была единственной европейской страной с обязательным обогащением фолиевой кислотой.
Однако вторая часть информации не менее важна: международная база данных по мониторингу обогащения указывает для Молдовы законодательно установленную норму 1,4 mg фолиевой кислоты на килограмм пшеничной муки — и одновременно 0% промышленно произведенной пшеничной муки фактически обогащается.
Другими словами: закон есть, реализации нет. Для тех, кто читает эту статью, практический вывод прост и неприятен — не полагайтесь на хлеб. Дополнительный прием по-прежнему необходим, как и в странах, где вообще нет закона об обогащении продуктов.
(Эта информация взята из международной базы данных мониторинга, а не из официального молдавского документа; мы обновим ее, если ситуация изменится.)
Почему одних продуктов питания редко бывает достаточно
Хорошие источники фолата существуют, и их стоит включать в рацион: печень, шпинат, фасоль, горох, спаржа, брюссельская капуста, обогащенные злаки. Полчашки вареного шпината содержат около 131 микрограмма пищевого фолатного эквивалента.
Проблема в арифметике. Из-за разной биодоступности 1 микрограмм фолиевой кислоты эквивалентен 1,7 микрограмма пищевого фолата. Рекомендуемая доза 400 микрограммов фолиевой кислоты, таким образом, соответствует примерно 680 микрограммам пищевого фолатного эквивалента — это выше европейского адекватного уровня потребления во время беременности, который составляет 600.
Чтобы получить такое количество только из пищи, нужен очень высокий и, главное, стабильный ежедневный рацион — именно в тот период, когда у многих женщин бывает тошнота. И остается главный аргумент: только для фолиевой кислоты есть клинические доказательства.
Верхний допустимый уровень и связь с витамином B12
Европейское управление по безопасности пищевых продуктов в 2023 году подтвердило верхний допустимый уровень потребления 1.000 микрограммов в день фолиевой кислоты для взрослых, включая беременных и кормящих женщин. Это ограничение относится к фолиевой кислоте из добавок и обогащенных продуктов, а не к фолату из пищи.
Причина этого ограничения не в прямой токсичности, а в более тонком механизме. При дефиците витамина B12 высокие дозы фолиевой кислоты могут скорректировать мегалобластную анемию — тревожный сигнал — в то время как неврологические нарушения, вызванные нехваткой B12, продолжают прогрессировать без лечения.
Стоит уточнить, насколько обоснована эта обеспокоенность, поскольку ее часто представляют более драматично, чем она есть на самом деле. Исторические случаи, на которых она основана, относились к 1940–1950-м годам и дозам 20–50 mg в день — в четыре-десять раз больше, чем таблетка 5 mg. В одном отчете по оценке риска был сделан вывод, что прием добавок в дозе менее 5 mg в день редко связывался с прямым нежелательным эффектом.
Поэтому корректная формулировка такова: при приеме 400 микрограммов или 5 mg в течение 12 недель риск является теоретическим. Это становится предметом реального обсуждения при длительном приеме добавок у людей с риском дефицита B12: пожилых, веганов, людей с атрофическим гастритом или перенесших операции на желудке, а также тех, кто принимает метформин. В отношении метформина британское агентство по лекарственным средствам в 2022 году переклассифицировало дефицит витамина B12 как частую нежелательную реакцию, которая может затрагивать до 1 из 10 пациентов.
Дефицит фолата: неспецифические симптомы, один информативный анализ
Дефицит фолата, как и дефицит витамина B12, вызывает мегалобластную анемию — крупные эритроциты с нарушенным созреванием. Симптомы неспецифичны: усталость, слабость, трудности с концентрацией, сердцебиение, одышка, иногда болезненность языка или язвы во рту.
Британское руководство по гематологии однозначно в отношении анализа: сывороточный фолат является предпочтительным тестом, а определение фолата в эритроцитах обычно не требуется. Пороговое значение: сывороточный фолат ниже 7 nmol/l (3 µg/l) указывает на дефицит.
То же руководство рекомендует определять фолат и витамин B12 одновременно из-за тесной метаболической связи между ними. Ключевое различие: только дефицит B12 вызывает неврологический синдром, а уровень метилмалоновой кислоты повышается при дефиците B12, но не при изолированном дефиците фолата.
Мегалобластную анемию не следует путать с железодефицитной анемией — о последней, ферритине и усвоении железа мы писали в статье об анемии.
Другие ситуации, в которых принимают фолиевую кислоту
Метотрексат в низкой еженедельной дозе (при ревматоидном артрите, псориазе) принимают вместе с фолиевой кислотой 5 mg один раз в неделю, в другой день, не совпадающий с днем приема метотрексата, на протяжении всего лечения. Цель — снизить токсичность.
Обратите внимание на распространенную и важную путаницу: в онкологии при высоких дозах метотрексата антидотом является фолиновая кислота (leucovorin), и это совершенно не то же самое, что фолиевая кислота. Пациентам, принимающим метотрексат для лечения рака, следует обсудить с онкологом любые добавки с фолатами.
К другим группам риска дефицита относятся люди с нарушением всасывания (целиакия, воспалительные заболевания кишечника), люди с повышенным употреблением алкоголя и сниженной кислотностью желудка.
Что говорят европейские заявления
Для тех, кто сравнивает этикетки: в Европейском союзе разрешено восемь заявлений о пользе фолата, включая его вклад в рост материнских тканей во время беременности, нормальное кроветворение, нормальный метаболизм гомоцистеина и уменьшение усталости.
Отдельно существует гораздо более конкретное заявление о снижении риска заболевания: дополнительный прием фолиевой кислоты повышает уровень материнского фолата, а его низкий уровень является фактором риска развития дефектов нервной трубки у плода. Условия четкие — добавки, содержащие не менее 400 микрограммов фолиевой кислоты в суточной порции, предназначенные для женщин репродуктивного возраста, с указанием, что польза достигается при приеме 400 микрограммов в день в течение как минимум одного месяца до и до трех месяцев после зачатия.
О фолиевой кислоте и раке
Эта обеспокоенность существует, поэтому стоит рассмотреть ее напрямую.
Крупнейший доступный анализ объединил 13 рандомизированных исследований с участием 49.621 человек, в которых использовались дозы от 0,5 до 40 mg в день. Общая частота рака: относительный риск 1,06, с доверительным интервалом, включающим отсутствие эффекта, то есть без значимого эффекта. Существенных различий не выявлено и для отдельных локализаций рака.
Откуда же возникла эта обеспокоенность? Из исследования 2007 года с участием 1.021 человека с колоректальной аденомой в анамнезе, которые получали 1 mg фолиевой кислоты в день. Частота рецидивов аденомы не снизилась, а при второй колоноскопии распространенные аденомы чаще выявлялись в группе фолиевой кислоты (11,6% по сравнению с 6,9%).
Европейский орган формулирует вывод осторожно: доказательств недостаточно, чтобы заключить о причинно-следственной связи между потреблением фолата и риском колоректального рака или рака простаты.
Разумный вывод: при приеме доз, рекомендованных до зачатия, в течение рекомендуемого срока нет достоверного сигнала онкологического риска. Обсуждение касается многолетнего приема доз порядка одного миллиграмма в день или выше у людей с уже имеющимися предраковыми поражениями.
Важно запомнить
- Показания для 5 mg: дефект нервной трубки в личном, партнерском или семейном анамнезе, предыдущая беременность с такой патологией, диабет, гематологические заболевания, прием противоэпилептических препаратов или препаратов для лечения ВИЧ.
- Таблетка 1 mg предназначена для других ситуаций — например, при подтвержденном дефиците по назначению врача.
- Индекс массы тела был исключен из списка показаний для 5 mg в руководстве 2025 года.
- В ключевом исследовании использовали 4 mg; доза 5 mg стала стандартом, потому что именно в такой дозировке выпускаются препараты.
- Снижение риска дефектов нервной трубки: примерно 69–72% по данным рандомизированных исследований.
- Тестирование MTHFR не рекомендуется — его клиническая польза минимальна.
- Верхний допустимый уровень потребления фолиевой кислоты составляет 1.000 микрограммов в день.
- В Молдове обогащение муки является обязательным по закону, но на практике не проводится — не рассчитывайте на хлеб.
Часто задаваемые вопросы
Сколько микрограммов фолиевой кислоты принимают при беременности?
400 микрограммов (0,4 mg) в день для большинства женщин, начиная до зачатия и продолжая в течение первых 12 недель. Доза 5 mg предназначена для случаев повышенного риска: если дефект нервной трубки был у самой женщины, партнера или в семье, при сахарном диабете, заболеваниях крови, таких как серповидноклеточная анемия, а также при лечении противоэпилептическими препаратами или препаратами от ВИЧ.
Когда следует начинать принимать фолиевую кислоту?
До зачатия. Британские рекомендации советуют в идеале начать за 3 месяца до планирования беременности, американские — как минимум за месяц. Причина в том, что нервная трубка закрывается в первые 28 дней после зачатия, поэтому к моменту положительного теста на беременность критический период уже наполовину позади.
В чем разница между фолиевой кислотой 1 mg и 5 mg?
Это дозы для разных ситуаций, а не более слабый и более сильный варианты. Стандартная доза до зачатия — 400 микрограммов; 5 mg назначают только при ограниченном перечне показаний повышенного риска. Таблетки 1 mg применяют в других случаях, например для коррекции подтвержденного дефицита фолата, по назначению врача.
Метилфолат лучше фолиевой кислоты?
Нет доказательств, что это так. Рандомизированные исследования показывают сопоставимый уровень фолата в крови, а не преимущество метилфолата, при этом дефекты нервной трубки никогда не оценивались как результат в исследованиях метилфолата. Фолиевая кислота — единственная форма с доказанной эффективностью в профилактике этих дефектов и единственная, рекомендованная руководствами.
Если у меня мутация MTHFR, нужно принимать другую форму фолата?
Нет. Люди с вариантом гена MTHFR могут усваивать все виды фолата, включая фолиевую кислоту. При одинаковом поступлении гомозиготы по варианту C677T имеют уровень фолата примерно на 16% ниже — это небольшая разница. Американская коллегия медицинской генетики рекомендует не назначать тестирование MTHFR, поскольку его клиническая польза минимальна.
Может ли фолиевая кислота маскировать дефицит витамина B12?
Теоретически да: при дефиците B12 высокие дозы фолиевой кислоты могут скорректировать анемию, пока неврологические нарушения прогрессируют. Однако случаи, на которых основана эта обеспокоенность, были связаны с дозами 20–50 mg в день. При 400 микрограммах или приеме 5 mg в течение 12 недель риск является теоретическим. Проверить B12 разумно при длительном приеме добавки у пожилых людей, веганов или тех, кто принимает метформин.
Какой анализ делают при дефиците фолата?
Определение фолата в сыворотке — предпочтительный анализ; определение фолата в эритроцитах обычно не требуется. Уровень фолата в сыворотке ниже 7 nmol/l (3 µg/l) указывает на дефицит. Гематологические рекомендации советуют одновременно определять витамин B12, поскольку оба дефицита вызывают одну и ту же анемию, но только дефицит B12 приводит к неврологическим нарушениям.
Можно ли принимать фолиевую кислоту, если вы не беременны?
Да, если есть показания: подтвержденный дефицит, лечение низкими еженедельными дозами метотрексата, мальабсорбция или просто планирование беременности. Вне этих ситуаций у человека с обычным рационом регулярный прием добавки не имеет доказанной пользы, а верхний допустимый уровень остается 1.000 микрограммов в день.
Примечание автора
Статью написала Adriana Fotescu, фармацевт. Редактор: Cristina Sarafanov-Foma. Последняя проверка содержания: 13 августа 2026.
Я написала о фолиевой кислоте, потому что это одна из немногих добавок, для которых правильная рекомендация действительно меняет результат, — и одна из тех, где чаще всего ошибаются с дозой в обе стороны. Я вижу женщин, которые принимают 5 mg без каких-либо показаний, и женщин, которые начинают принимать 400 микрограммов на третьем месяце, когда важная часть уже завершилась.
У аптечного окошка мой первый вопрос не о том, какую упаковку выбрал человек, а о том, когда он начал ее принимать. Ответ на него важнее разницы между брендами или формами и зачастую это единственное, что я еще могу исправить в этот день.
Текст не заменяет консультацию врача. Дозу определяют вместе с врачом, который ведет беременность, особенно если у вас диабет, эпилепсия, заболевание крови или беременность с осложнениями в анамнезе.
Есть вопрос?
В интернете есть мнения. В Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.
