Менопауза: что помогает при симптомах, а что нет

К прилавку подходит женщина сорока восьми лет и просит «что-нибудь натуральное от приливов». Она уже знает, чего хочет: ту коробочку, которую видела у знакомой и которая ей помогла. Она не спрашивает, что показывают исследования — на самом деле ей важно, как проспать всю ночь.

Полка со средствами для менопаузы заполнена, но доказательств мало: почти ни один из этих продуктов не превосходит плацебо. А лечения с измеримо доказанной эффективностью избегали два десятилетия из-за того, как было представлено исследование 2002 года. Его цифры были реальными, они и сегодня есть в руководствах, а ниже мы приводим их в абсолютных значениях. Ошибочными были формулировки об относительном риске и обобщение на все возрастные группы. Нынешняя переоценка все еще оспаривается и не завершена.

Кратко

Приливы со временем прекращаются, но не быстро: медианная продолжительность составляет 7,4 года. Гормональная терапия уменьшает их примерно на 75% и назначается врачом после оценки конкретного списка противопоказаний. Добавки на полке не превосходят плацебо, а одно только плацебо снижает частоту приливов на 39%.

• Перименопауза длится годами; менопауза — это один день.
• Цимицифуга: разница с плацебо — 0,07 прилива в день.
• Сухость влагалища не проходит сама по себе — она усиливается.
• Гормональная терапия и новые препараты назначаются по рецепту, а не покупаются самостоятельно.
• Цифры риска имеют смысл только в абсолютных значениях.

Менопауза, перименопауза и продолжительность каждой

Всемирная организация здравоохранения в информационном бюллетене от 16 октября 2024 года дает простое определение: естественная менопауза устанавливается после 12 последовательных месяцев без менструации, и у большинства женщин она наступает в возрасте от 45 до 55 лет.

Менопауза — это не период в несколько лет, а одна точка во времени: день последней менструации, о котором становится известно лишь год спустя. Годы с симптомами называются перименопаузой, и во время перименопаузы беременность все еще возможна.

Близкие нам цифры получены в исследовании HAPIEE с участием 12.676 женщин из городов Восточной Европы: медианный возраст составил 50 лет в Новосибирске, 51 в чешских городах, 52 в Кракове.

Классификация STRAW+10 добавляет два объективных ориентира: первым сигналом является не прилив, а стойкая разница в 7 дней или более между двумя последовательными циклами; когда появляются перерывы в 60 дней без менструации, до последней менструации остается в среднем 1–3 года.

До 40 лет речь идет о другом состоянии — преждевременной недостаточности яичников, распространенность которой составляет 3,7%; диагноз ставится при FSH выше 25 UI/l и отсутствии менструации не менее 4 месяцев. Здесь логика обратная: руководство ESHRE рекомендует гормональную терапию до обычного возраста наступления менопаузы, поскольку это не лечение симптомов, а восполнение недостающего гормона.

Реальная продолжительность приливов, измеренная за 17 лет

Исследование SWAN наблюдало за 3.302 женщинами в течение 17 лет; у 1.449 были частые вазомоторные симптомы. Результат, опубликованный в JAMA Internal Medicine в 2015 году: медианная продолжительность составила 7,4 года, а у 881 женщины, у которых последняя менструация была непосредственно зафиксирована, приливы сохранялись еще 4,5 года после нее.

Время начала меняет прогноз: если приливы появились еще до менопаузы, медианная продолжительность составила более 11,8 года; если они начались после последней менструации — 3,4 года. У афроамериканок из когорты — 10,1 года; для других этнических групп цифры не удалось проверить в первоисточнике, поэтому мы их не приводим.

Европейский опрос среди 2.035 женщин в постменопаузе показал, что у 40% симптомы были умеренными или тяжелыми, а средняя частота составляла 4,6 эпизода в день. И продолжительность меняет смысл цифры: более чем для половины женщин с частыми симптомами фраза «еще немного, и пройдет» означает более семи лет.

Плацебо при приливах: цифра, с которой начинается все остальное

Метаанализ, опубликованный в Frontiers in Psychiatry в 2023 году, объединил 6 рандомизированных исследований и 1.486 женщин, все — по пароксетину, антидепрессанту, применяемому при приливах. Плацебо снизило частоту приливов на 39% — на 4,34 прилива в день. В группе препарата снижение достигло 51%, то есть 5,67 в день; чистая разница для пароксетина составила немногим более одного прилива в день. Авторы подсчитали, что около 79% ответа на это лечение приходилось на ответ на плацебо, и на этом основании призвали пересмотреть практику его назначения. Эта цифра относится к пароксетину и не переносится на другие методы лечения: гормональная терапия отдельно сравнивалась с плацебо и сохраняет свое преимущество.

Цифра подтверждается еще в трех направлениях: в группах плацебо в обзоре Cochrane по фитоэстрогенам (от 1% до 59%), в исторических показателях 11–40%, приведенных в открытом исследовании шалфея, и в столбцах плацебо на этикетках двух новых препаратов, указанных ниже.

Наглядная иллюстрация — исследование 2025 года в JAMA Network Open с участием 250 женщин. Одна группа ежедневно слушала 20 минут самогипноза; другая — записи белого шума, представленные как гипноз. Через шесть недель оценка приливов снизилась на 53,4% при гипнозе и на 40,9% при белом шуме. Разница реальна и статистически значима — гипноз работает. Но основная часть пользы связана не с методом, а с ритуалом.

Что бы вы ни принимали, весьма вероятно, что в ближайшие месяцы приливов станет меньше — поэтому женщины уверены в том, что пробовали, и у них нет причин сомневаться в своем опыте: плацебо действительно уменьшает их, а не только создает такое впечатление. Единственный способ узнать, дает ли средство эффект сверх этого, — сравнить его с плацебо. Когда такое сравнение проводили, большинство средств с полки не прошли проверку.

Цимицифуга: 0,07 прилива в день и риск для печени

Обзор Cochrane 2012 года объединил 16 рандомизированных исследований и 2.027 женщин при медианной дозе 40 mg в день. Прямое сравнение с плацебо по частоте приливов представлено в 3 из них, с участием 393 женщин, и показывает разницу в 0,07 прилива в день. Вывод авторов — недостаточно доказательств. В заявлении The Menopause Society 2023 года она отнесена к категории не рекомендовано, уровень I: ее тщательно изучали, и результат оказался отрицательным.

Европейское агентство по лекарственным средствам присвоило ей статус «хорошо установленного применения» с показанием при приливах, основываясь на десятилетиях документированного использования. Продукт может быть разрешен к продаже законодательно и одновременно не иметь доказательств эффективности: «разрешен» не означает «доказано, что работает».

Комитет по растительным лекарственным средствам оценил 42 сообщения о реакциях со стороны печени, из которых 16 были достаточно документированы, а в 4 прослеживалась четкая временная связь, и пришел к выводу, что существует возможная связь между цимицифугой и гепатотоксичностью; база данных LiverTox присваивает ей оценку вероятности A. А при проверках до половины коммерческих продуктов содержали другой вид, не тот, что указан на этикетке.

Остальные средства с полки — по порядку

Изофлавоны сои и красный клевер. Обзор Cochrane 2013 года объединил 43 исследования и более 4.000 женщин. Для красного клевера: −0,93 прилива в день, с интервалом от −1,95 до 0,10 — интервал пересекает ноль, поэтому результат незначим. Для экстрактов сои убедительных доказательств нет, за единственным исключением, отмеченным авторами, — генистеин более 30 mg в день; это сигнал, который заслуживает изучения, а не готовый вывод.

Причина непоследовательных результатов: изофлавон — не активное вещество. Чтобы он подействовал, бактерии в кишечнике должны преобразовать даидзеин в эквол — а это способны делать лишь 25–30% взрослых в западных странах, по сравнению с 50–60% в азиатских странах. Примерно у семи из десяти женщин в западных странах нет необходимых бактерий.

Внимание: все ровно наоборот тому, что может внушать полка: изофлавоны могут оказывать эстрогеноподобное действие. Обзоры не выявили стимуляции эндометрия или влагалища при применении до двух лет, но американский Национальный центр комплементарного и интегративного здоровья (NCCIH) предупреждает, что они могут быть небезопасны для женщин, которым противопоказан эстроген. Женщина с раком молочной железы в анамнезе не покупает изофлавоны «потому что они натуральные».

Шалфей — показательный случай доказательств, которые выглядят положительными. Исследование, которое цитируют в маркетинге, сообщило о −64% по шкале приливов за 8 недель — пока не прочтете дизайн: открытое исследование, без плацебо, без рандомизации, при этом первый автор работал в компании-спонсоре. Специальный метаанализ по 4 исследованиям и 310 женщинам дал −1,12, с интервалом от −2,37 до 0,14 — и снова ноль входит в интервал. Кроме того, шалфей содержит туйон, токсичный в больших дозах, и не применяется при беременности.

Омега-3 имеет документально подтвержденную пользу, но для других показаний, которые на этикетке обозначены EPA и DHA. В том же заявлении в список нерекомендованных в качестве самостоятельных вмешательств включены также физические упражнения, йога, майндфулнес, диета, акупунктура и ритмичное дыхание — движение полезно, но не как лечение приливов.

Гормональная терапия: насколько помогает и какие у нее риски в абсолютных цифрах

Гормональная терапия остается наиболее эффективным лечением вазомоторных симптомов — так сформулировано в заявлении The Menopause Society 2023 года. Цифра за этой формулировкой: снижение еженедельной частоты на 75% (доверительный интервал 64,3–82,3%), одинаковое как для таблеток, так и для пластыря.

Назначается врачом. Это не добавка, и решение принимается на основе абсолютных цифр, а не относительных процентов. Таблица британского регулятора лекарственных средств, используемая также в руководстве NICE, выражает их именно так: случаев дополнительно на 1.000 женщин. Исходный риск без терапии за 5 лет на 1.000 женщин: 13 случаев рака молочной железы, 5 тромбоэмболий, 4 инсульта, 2 случая рака эндометрия.

За 10 лет цифры возрастают: +20 случаев рака молочной железы и +13 тромбоэмболий при комбинированной терапии; при применении только эстрогена — +7 случаев рака молочной железы и +32 случая рака эндометрия. Последнее объясняет, почему женщинам с маткой добавляют прогестатив: не как дополнение, а для защиты эндометрия.

Уточнение, чтобы не смешивать два набора цифр. В таблице приведено обобщенное значение для «комбинированной терапии"; отдельное обновление данных по безопасности 2019 года, основанное на метаанализе 108.647 случаев рака молочной железы, разделяет режимы: за 5 лет примерно +14 случаев на 1.000 при последовательном режиме и +20 при непрерывном. Это не одни и те же цифры, их не следует рассматривать вместе: уровень детализации у них разный. Обратите внимание: цифра 20 встречается в обоих случаях, но имеет разное значение — 10 лет в обобщенной таблице и 5 лет непрерывного режима в 2019 году. Главное: непрерывный режим связан с более высоким риском, чем последовательный, а повышенный риск сохраняется более 10 лет после прекращения терапии.

Противопоказания к системной терапии представляют собой закрытый список: необъяснимое вагинальное кровотечение (его обследуют, а не лечат гормонами), заболевание печени, эстрогензависимый рак в анамнезе, в том числе рак молочной железы, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт или тромбоэмболия в анамнезе и личный или наследственный риск тромбозов. В последнем случае важен путь введения: британский регулятор прямо указывает, что трансдермальные препараты имеют меньший риск тромбоэмболии, чем пероральные.

Согласно заявлению 2022 года, у женщин младше 60 лет или в первые 10 лет после наступления менопаузы, при отсутствии противопоказаний, соотношение пользы и риска благоприятное; позднее оно становится менее благоприятным не потому, что меняются гормоны, а потому, что увеличиваются исходные риски женщины.

Регулирование изменилось в 2025 и 2026 годах

10 ноября 2025 года американский регулятор лекарственных средств объявил об отмене предупреждений в черной рамке на препаратах для гормональной терапии, а 12 февраля 2026 года одобрил измененные маркировки для шести препаратов. Предупреждение о раке эндометрия на препаратах, содержащих только эстроген, осталось. Приведенные причины: средний возраст участниц WHI составлял 63 года, а исследованный препарат почти больше не применяется.

В сообщении также были приведены цифры о пользе для сердечно-сосудистой и нервной систем, которые мы здесь не воспроизводим: это относительные проценты, а исследователи WHI прямо пишут в обзоре JAMA 2024 года, что их данные не подтверждают применение гормональной терапии для профилактики ишемической болезни сердца, инсульта или деменции.

Однако стоит рассмотреть, что показало исследование WHI в абсолютных цифрах. В группе эстроген плюс прогестаген на 10.000 женщин в год: +9 инсультов, +9 эмболий легочной артерии, +9 инвазивных случаев рака молочной железы и −6 переломов шейки бедра. Эти цифры не совпадают с британской таблицей выше: участницы WHI были старше, а их исходные риски уже были выше. «На 26% больше случаев рака молочной железы" и «9 дополнительных случаев на 10.000 в год" — это один и тот же результат, но только второй позволяет принять решение, а в руководствах частота менее 10 случаев на 10.000 в год классифицируется как редкая. В зависимости от возраста общий показатель неблагоприятных эффектов составил +12 в 50–59 лет и +38 в 70–79 лет.

Генитоуринарный синдром: группа симптомов, которая не проходит сама по себе

Сухость во влагалище, жжение при контакте и симптомы со стороны мочевыводящих путей имеют общее название — генитоуринарный синдром менопаузы. Американское урологическое руководство 2025 года прямо указывает: в отличие от приливов, распространенность и выраженность некоторых из этих симптомов усиливаются с возрастом, поэтому совет «подождите, само пройдет" в данном случае ошибочен.

Вагинальные увлажняющие средства и лубриканты рекомендуются сами по себе, отдельно или вместе с другими методами лечения. Лазер CO2, лазер Er:YAG и радиочастотная терапия не имеют доказанной эффективности при сухости, дискомфорте или боли при контакте — руководство считает их экспериментальными методами, и это важно знать до оплаты курса процедур.

Низкодозированный местный вагинальный эстроген — не слабая версия гормональной терапии, а другое лечение: минимальное системное всасывание, без добавления прогестагена; он предпочтительнее системной терапии, когда проблема исключительно генитоуринарная. Нет доказательств его связи с развитием рака молочной железы, а у женщин с раком молочной железы в анамнезе его применение может рассматриваться междисциплинарно. Его также назначает врач, но профиль противопоказаний отличается от системной терапии.

Два частых заблуждения у аптечной стойки: жжение и зуд не всегда означают вагинальный кандидоз, а при повторяющемся дискомфорте при мочеиспускании смотрите материал об инфекциях мочевыводящих путей и о том, когда нужен антибиотик.

Негормональные варианты с доказанной эффективностью

Заявление 2023 года рекомендует, на основании доказательств уровня I: когнитивно-поведенческую терапию, специфичную для менопаузы, клинический гипноз, некоторые антидепрессанты (пароксетин 7,5 mg — единственный препарат, одобренный FDA для этого показания), габапентин и оксибутинин. Из них антидепрессанты, габапентин и оксибутинин отпускаются по рецепту; когнитивно-поведенческая терапия и клинический гипноз не являются лекарствами и не требуют рецепта. Пароксетин — тот самый препарат из приведенного выше метаанализа. Руководство NICE, обновленное 7 ноября 2024 года, рекомендует сделать первый метод более широко доступным — как альтернативу или дополнение. Клонидин, который все еще упоминается в старых материалах, включен в список нерекомендованных средств.

Два новых препарата, оба антагонисты нейрокинина, оба отпускаются по рецепту и требуют лабораторного контроля функции печени:

Фезолинетант (45 mg в день) к 12-й неделе снизил частоту умеренных и тяжелых симптомов на 6,4 и 7,5 прилива в день — по сравнению с 3,9 и 5,0 при приеме плацебо; разница в пользу препарата составляет около 2,5 прилива в день. 16 декабря 2024 года для него было добавлено рамочное предупреждение о гепатотоксичности, с проведением печеночных проб до начала лечения, ежемесячно в первые 3 месяца, затем через 6 и 9 месяцев.

Элинзанетант (120 mg вечером), одобренный FDA 24 октября 2025 года, к 12-й неделе обеспечил снижение на 8,66 и 9,72 прилива в день по сравнению с 5,44 и 6,48 при приеме плацебо — чистая разница составляет около 3,2 прилива. Он не имеет рамочного предупреждения, но требует проведения печеночных проб в начале лечения и через 3 месяца, а также противопоказан при беременности. Статус его регистрации в Европейском союзе остается неподтвержденным.

О изготавливаемых по индивидуальному рецепту биоидентичных гормонах, которые продаются как «персонализированная» альтернатива: отчет Национальных академий США 2020 года указывает на существенную нехватку данных о безопасности и эффективности, а «персонализация» основывается на анализах гормонов в слюне и моче, которые The Menopause Society считает ненадежными и нерекомендованными.

Кости и вес

Быстрая потеря костной массы начинается примерно за год до последней менструации, длится около 3 лет и составляет примерно 2% в год — в совокупности около 10% за 10 лет. О дозировках, формах и исследованиях переломов мы писали в статье о кальции и остеопорозе, а также о витамине D, без которого кальций плохо усваивается.

Примерно в период последней менструации скорость накопления жира удваивается, хотя вес на весах увеличивается постепенно, без резкого скачка. Гормональная терапия не приводит к набору веса: обзор Cochrane, включивший 28 исследований и 28.559 женщин, не выявил никакого влияния на вес — правда, это старый обзор, поиск данных в котором завершился в 2005 году. Риск депрессии в перименопаузе и боли в суставах оставим без цифр.

Что обсуждают с врачом

Диагноз, как правило, не ставят по анализам — его устанавливают клинически, после 12 месяцев без менструации. ФСГ важен в возрасте до 40 лет при подозрении на преждевременную недостаточность яичников; в перименопаузе он повышен, но его уровень колеблется, и отдельный результат мало о чем говорит — это аргумент против продаваемых на полках тестов для самоконтроля.

И важное уточнение от фармацевта: гормональная терапия, вагинальный эстроген, фезолинетант, элинзанетант, антидепрессанты, габапентин и оксибутинин отпускаются по рецепту. Порядок их отпуска и регистрацию в Республике Молдова следует проверять в государственном номенклаторе — нам не удалось подтвердить это при подготовке материала.

Важно помнить

1. Первый объективный признак перименопаузы — разница в 7 дней между двумя последовательными циклами, а не прилив.
2. До 40 лет логика обратная: гормональная терапия восполняет недостаток гормона до обычного возраста наступления менопаузы.
3. «Зарегистрирован» не означает «доказано, что действует» — цимицифуга имеет европейское показание, но показала отрицательный результат в обзоре Cochrane.
4. Изофлавоны могут оказывать эстрогеноподобное действие — это не «безопасный вариант» для тех, кому нельзя принимать эстроген.
5. Эстроген без добавления других гормонов за 10 лет приводит к 32 дополнительным случаям рака эндометрия на 1.000 женщин — поэтому женщинам с маткой добавляют прогестаген.
6. Фезолинетант требует ежемесячных печеночных проб в первые 3 месяца; элинзанетант — в начале лечения и через 3 месяца.
7. При генитоуринарном синдроме первым шагом являются увлажняющие средства и лубриканты; местный эстроген имеет минимальное всасывание, а эффективность вагинального лазера не подтверждена доказательствами.

---

Частые вопросы

Можно ли принимать гормональную терапию, если был рак молочной железы?

Системную гормональную терапию — нет, она противопоказана: эстрогенозависимый рак в анамнезе входит в закрытый список противопоказаний. Низкодозированный местный вагинальный эстроген — другое дело: американское руководство по урологии 2025 года указывает, что его можно рассмотреть в рамках междисциплинарного решения у женщин с раком молочной железы в анамнезе.

Изофлавоны безопаснее гормонов?

Нет, и такое предположение опасно. Изофлавоны могут оказывать эстрогеноподобное действие, а Национальный центр дополнительного и интегративного здоровья США (NCCIH) предупреждает, что они могут быть небезопасны для женщин, которым нельзя принимать эстроген, включая женщин с раком молочной железы в анамнезе. В обзоре Cochrane они не отличались от плацебо.

Гормональная терапия повышает риск рака молочной железы?

Да, риск измерим, и именно абсолютные цифры помогают принять решение. Из 1.000 женщин, принимающих комбинированную терапию в течение 5 лет, примерно у 8 случаев будет дополнительный риск по сравнению с исходными 13. При применении только эстрогена у женщин без матки — примерно на 3 случая больше. При непрерывной схеме риск выше, чем при последовательной.

Что делать при сухости влагалища?

Вагинальные увлажняющие средства и лубриканты рекомендуются в качестве первого шага — самостоятельно или вместе с другими видами лечения. Местный вагинальный эстроген в низкой дозе назначает врач; он имеет минимальное системное всасывание и не требует добавления прогестагена. Лазер и радиочастотная терапия не имеют достаточной доказательной базы в этом случае.

Почему мне все же помог чай, который я принимала?

Потому что приливы сильно реагируют на плацебо: в группах плацебо исследований снижение составляет 39% при более чем 4 приливах в день. Этот эффект физиологически реален, а не воображаем. Ваш опыт не ставится под сомнение — речь лишь о том, что его не стоит связывать именно с продуктом, поскольку такой же результат наблюдается и при приеме капсулы без активного вещества.

---

Примечание автора

Статью написала Надежда Атмаджа, фармацевт. Редактура: Кристина Сарафанов-Фома. Последняя проверка содержания: 31 августа 2026.

Меня почти каждый день спрашивают: «Что-нибудь натуральное, потому что гормоны опасны». Женщина, которая так говорит, когда-то прочитала заголовок из 2002 года, который ей никто больше не объяснил. Она уходит с упаковкой цимицифуги, так ни разу и не обсудив с врачом, можно ли ей гормональная терапия. В этом и заключается несправедливость ситуации.

Я написала эту статью, потому что о плацебо было сложно рассказать так, чтобы это не прозвучало пренебрежительно. Это не так. Женщина, которая говорит, что ей помог чай, права: ее приливы действительно стали реже. Просто, по статистике, они с большой вероятностью уменьшились бы и без чая, а деньги можно было потратить на консультацию, которая открыла бы ей варианты, о существовании которых она не знала. Еще одно, что я вижу за прилавком, но чего нет в рекомендациях: о сухости спрашивают лишь спустя годы и обычно намеками.

Текст не заменяет консультацию врача. Гормональная терапия, вагинальный эстроген и негормональные препараты от приливов назначаются врачом после оценки противопоказаний. Консультация необходима при любом вагинальном кровотечении после менопаузы, при симптомах в возрасте до 40 лет, а также перед приемом любой добавки, если у вас есть заболевание печени или вы принимаете антикоагулянты.

---

Есть вопрос?

У интернета есть мнения. У Salut есть фармацевты. Если после прочтения этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.