Атопический дерматит: важна не формула крема, а количество и регулярность
Этот вопрос звучит почти одинаково несколько раз в неделю: «какой крем лучше всего подходит ребенку при атопическом дерматите?». Затем следует список уже испробованных средств — четыре, пять, иногда восемь — и фото на телефоне с подколенными складками.
Честный ответ сначала разочаровывает. В руководстве Американской академии дерматологии, обновленном в 2023 году, прямо сказано, что конкретный увлажняющий крем или конкретный активный ингредиент нельзя рекомендовать на основании имеющихся ограниченных доказательств. Не потому, что эмоленты не важны — они составляют основу лечения. Просто не доказано, что какой-либо из них превосходит остальные.
Доказано другое: сколько средства наносится и как часто. В рекомендациях указаны конкретные цифры — от 250 до 500 граммов в неделю, — которых почти никто не достигает. А для этого же заболевания продают несколько средств без доказанной эффективности и как минимум одно, которое непосредственно вредит.
Кратко
Лучшего крема при атопическом дерматите не существует: американское руководство по дерматологии указывает, что ни один эмолент и ни один активный ингредиент нельзя рекомендовать на основании имеющихся доказательств. Важны количество — от 250 до 500 граммов в неделю — и ежедневное нанесение, в том числе на чистую кожу.
- Эмолент ежедневно, 250–500 г в неделю; количество важнее состава.
- Кортикостероид при правильном, периодическом применении безопаснее, чем нелеченая экзема.
- Эмоленты лечат экзему, но не предотвращают ее у младенцев.
- Элиминационные диеты без показаний могут вызвать пищевую аллергию.
- Добавки, налитые в ванну, не помогают; крем, нанесенный на кожу, — помогает.
Что это и как развивается заболевание
Атопический дерматит, или атопическая экзема, — хроническое воспалительное заболевание кожи с нарушенным кожным барьером, зудом и обострениями, которые чередуются с периодами ремиссии. Метаанализ 2025 года, включивший 310 исследований и около 25,5 миллионов человек, оценивает распространенность в 11,1% среди детей и подростков и в 6,3% среди взрослых. Для Республики Молдова опубликованных данных в источниках, на которые можно ссылаться, нет, поэтому местный процент мы не приводим.
Течение заболевания дает хорошие новости: метаанализ 45 исследований с участием более 110.000 человек показал, что 80% случаев экземы, возникшей в детстве, не сохраняются к 8 годам. Однако эти данные были оспорены в письме, опубликованном в том же журнале, а позднее начало, высокая тяжесть заболевания и женский пол связаны с более длительным сохранением болезни.
Эмолент: что показывают исследования и что значит «достаточно»
Эмолент — основа терапии. Обзор Cochrane 2017 года, включивший 77 рандомизированных исследований и 6.603 участников, приводит следующие данные:
| Что измеряли | Результат |
|---|---|
| Обострения: эмолент vs. отсутствие лечения | RR 0,40 (0,23–0,70) |
| Время до обострения | 180 vs. 30 дней |
| Сэкономлено кортикостероида | −9,3 g за 6–8 недель |
Тяжесть заболевания по оценке врача снизилась с величиной эффекта −1,04 (12 исследований, 1.281 участник), высокая степень достоверности. Эмолент в дополнение к противовоспалительному лечению работает лучше, чем только противовоспалительное средство, — но не заменяет его: при использовании только эмолента обострений было больше, чем при сочетании с флутиказоном дважды в неделю (относительный риск 2,17).
Именно этот момент упускает большинство семей. Британское руководство NICE предписывает назначать эмоленты «в больших количествах — 250–500 g в неделю», использовать ежедневно для увлажнения, умывания и купания, «в больших количествах и чаще, чем любое другое лечение», на все тело, в том числе когда кожа чистая. Обычно это около 250 g в неделю для маленьких детей и 500 g для детей старшего возраста и взрослых. EuroGuiDerm указывает такой же порядок количества, с нанесением не менее двух раз в день.
Флакон 200 ml, купленный раз в два месяца, не может дать эффект, полученный в исследованиях. Именно здесь оказывается неэффективным большинство схем лечения: не из-за выбора средства, а из-за его количества.
Распространенная путаница. Цифры «15 g для младенцев, 30 g для детей, 60–90 g для подростков» часто приписывают эмолентам. В EuroGuiDerm это месячное количество топического кортикостероида при легком течении заболевания. Эмолент считают сотнями граммов в неделю, а кортикостероид — десятками граммов в месяц.
Что читать на этикетке
Поскольку ни один ингредиент нельзя рекомендовать на основании доказательств, этикетку следует читать, чтобы избежать проблем, а не чтобы найти идеальный состав.
Глицерол имеет достаточно убедительную доказательную базу: Cochrane установил, что средства с глицеролом, мочевиной и глицирретиновой кислотой работали лучше, чем соответствующие препараты сравнения, при высокой степени достоверности для глицерола. EuroGuiDerm упоминает гидрофильные основы с 5% мочевины или глицеролом и отмечает, что глицерол, по-видимому, переносится лучше, чем мочевина с хлоридом натрия.
Мочевина требует осторожности у малышей: европейское руководство указывает, что она может раздражать кожу младенцев и ее следует избегать в этой возрастной группе, а маленьких детей следует лечить средствами с более низкими концентрациями, чем у взрослых. Распространенное утверждение «мочевину не применяют до 2 лет» не встречается в первичном руководстве.
Пропиленгликоль, напротив, имеет четкое возрастное ограничение: EuroGuiDerm указывает, что он легко раздражает детей младше двух лет. (Возраст двух лет ниже повторяется в разделе об ингибиторах кальциневрина, но там означает обратное — возраст, с которого они разрешены.)
Керамиды хорошо переносятся: в рандомизированном исследовании с участием детей 8–16 лет крем с керамидами вызывал меньше раздражения, чем крем с мочевиной 5% (0,69 против 1,43 по визуальной шкале, p = 0,035). То есть они лучше переносятся, но не более эффективны — метаанализа, подтверждающего их клиническое превосходство, не существует.
Оливковое масло не следует использовать на атопичной коже и для массажа младенцев. Рандомизированное исследование на предплечье с участием 19 добровольцев показало значимое снижение целостности рогового слоя и легкую эритему; авторы пишут, что оно повреждает кожный барьер и что его использование для сухой кожи и массажа младенцев следует не рекомендовать. Подсолнечное масло, протестированное параллельно, сохранило целостность барьера и улучшило увлажненность.
Кокосовое масло изучалось лишь в одном рандомизированном исследовании с участием 117 детей, где в качестве сравнения использовалось средство, не являющееся стандартным эмолентом; ни одно крупное руководство его не рекомендует. Мыло и гели на основе моющих компонентов следует заменить смягчающими средствами для очищения кожи — это прямая рекомендация NICE. Отдушки разумно избегать при поврежденном кожном барьере, хотя имеющиеся данные по контактной аллергии (1,8–1,9%) относятся к общей популяции, а не к детям с атопическим дерматитом. Эти же правила действуют и при выборе активной косметики для лица.
Эмоленты лечат экзему, но не предотвращают ее у младенцев
Это различие, о котором почти не говорится в коммерческих статьях. Гипотеза была логичной: если нарушение барьера открывает путь к экземе, возможно, ежедневное нанесение средства новорожденному из группы риска предотвратит заболевание. Два крупных исследования проверили эту гипотезу — и оба дали отрицательный результат.
BEEP (Великобритания, 2020) рандомизировало 1.394 новорожденных из группы высокого риска: 693 получали эмолент ежедневно в первый год жизни, 701 вошли в контрольную группу. Экзема в 2 года: 23% в группе эмолента против 25% в контрольной группе — скорректированный относительный риск 0,95 (0,78–1,16), p = 0,61. Кроме того, в группе эмолента было больше кожных инфекций в первый год: 0,23 против 0,15 инфекции на ребенка, скорректированное отношение частот заболеваемости 1,55 (1,15–2,09). Авторы пишут, что не нашли доказательств того, что ежедневное применение эмолента предотвращает экзему, и получили некоторые свидетельства повышенного риска кожных инфекций.
PreventADALL (Норвегия и Швеция, также 2020) рандомизировало 2.397 новорожденных. Атопический дерматит в 12 месяцев: 8% без вмешательства, 11% в группе эмолента, 9% при раннем введении прикорма, 5% при сочетании методов. Разница рисков для вмешательства на коже: 3,1% (−0,3 до 6,5) — статистически незначимая, но в неблагоприятном направлении.
Таким образом, эмолент — это доказанное лечение экземы, которая уже есть, а не мера профилактики для здорового младенца с родителями-атопиками. Тот, кто продает крем как «профилактику экземы у младенцев», продает то, что не подтвердили два крупных исследования.
Купание: продолжительность, температура и что не стоит наливать в ванну
Европейское руководство приводит простые параметры: ванна около 5 минут, умеренно теплая вода (27–30 °C при быстром ополаскивании), масла для ванны добавляют только в последние 2 минуты, эмолент наносят сразу после. Частота, по-видимому, не имеет значения: ежедневная ванна или душ не связаны с изменением тяжести заболевания.
Для смягчающих добавок для ванны есть отдельное исследование с отрицательным результатом. BATHE (BMJ, 2018) наблюдало 482 детей 1–11 лет в течение 12 месяцев: одна группа использовала добавки для ванны в дополнение к стандартному уходу, другая — только стандартный уход. Разница по шкале POEM составила 0,41 балла в пользу группы без добавок (−0,27 до 1,10) — статистически незначимая и ниже клинического порога. Авторы не нашли доказательств пользы добавок для ванны в стандартном ведении экземы у детей.
Важное уточнение: BATHE изучало добавки, которые наливают в воду, а не эмоленты, наносимые на кожу. Крем, мазь или лосьон остаются эффективными. Пользу не приносит только содержимое флакона, вылитое в ванну.
Кортикофобия обходится дороже, чем кортикостероид
У аптечной стойки страх перед «гормонами» заметен. И он подтверждается цифрами. Систематический обзор 16 исследований, опубликованный в JAMA Dermatology в 2017 году, выявил распространенность кортикофобии от 21,0% до 83,7% в зависимости от популяции и определения. Цена этого страха выражается в приверженности лечению: 49,4% тех, кто боится кортикостероидов, не соблюдали лечение, по сравнению с 14,1% остальных; во втором исследовании — 57,7% против 25,0%. EuroGuiDerm прямо требует распознавать и прорабатывать этот страх, чтобы избежать недостаточного лечения.
Данные по безопасности: в рандомизированном исследовании продолжительностью 5 лет с участием 2.418 детей был зарегистрирован только один эпизод атрофии кожи в группе местного кортикостероида (1.213 детей, низкая или умеренная активность), без различий в росте или весе по сравнению с препаратом сравнения в течение 3–5 лет. Обзор Cochrane 2022 года выявил истончение кожи у 26 из 2.266 участников (около 1%), преимущественно при применении очень сильных препаратов.
На практике: местный кортикостероид, применяемый правильно, при обострениях и короткими курсами, безопаснее, чем экзема, остающаяся без лечения месяцами.
Правило единицы кончика пальца
Единица кончика пальца (fingertip unit, FTU) — это количество средства, выдавленное от кончика указательного пальца до первой складки: примерно 0,5 g, чего достаточно приблизительно для 2% поверхности тела взрослого.
| Участок (взрослый) | FTU на одно нанесение |
|---|---|
| Лицо и шея | 2,5 |
| Туловище, передняя поверхность | 7 |
| Туловище, задняя поверхность | 7 |
| Одна рука | 3 |
| Одна кисть | 1 |
| Одна нога | 6 |
| Одна стопа | 2 |
Коррекция дозы для детей: младенцы получают примерно одну пятую взрослой дозы, дети — около двух пятых, подростки — примерно две трети.
Продолжительность и способ применения по NICE: наносить один или два раза в день, не чаще; при легкой экземе — препарат слабой активности, при умеренной — средней, при тяжелой — сильной; на лицо и шею — только слабой активности, за исключением курса 3–5 дней препаратом средней активности; в подмышечных впадинах и складках препараты средней или высокой активности — только 7–14 дней; сильнодействующие препараты — никогда не дольше 14 дней. При обострении лечение продолжают примерно 48 часов после исчезновения симптомов — прекращение в день, когда кожа выглядит хорошо, является частой причиной рецидива.
Проактивная терапия
Когда кожа зажила, есть схема с хорошей доказательной базой. Обзор Cochrane 2022 года, включивший 104 исследования и 8.443 участников, показывает, что нанесение кортикостероида два раза в неделю на уже зажившие участки снижает частоту рецидивов с 58% до 25% (относительный риск 0,43), что одно нанесение в день равноценно двум, а препараты средней или высокой активности превосходят слабые при обострении (успех 70% против 39%). На практике: не ждите следующего обострения, предотвращайте его двумя нанесениями в неделю в дополнение к ежедневному эмоленту.
Альтернативы по рецепту
Топические ингибиторы кальциневрина — такролимус и пимекролимус — это иммуномодуляторы без кортикостероидов, особенно полезные для лица, век и складок, где длительность применения кортикостероидов ограничена. В ЕС крем пимекролимус 1% и мазь такролимус 0,03% разрешены с 2 лет, мазь такролимус 0,1% — только с 16 лет. Американские аллергологические рекомендации 2023 года дают им сильную рекомендацию, а систематический обзор не выявил достоверного повышения риска рака при обычном применении. Отпускаются только по рецепту.
Для умеренных и тяжелых форм доступны дупилумаб (разрешен в ЕС с сентября 2017 года, с 12 лет, а при тяжелой форме — с 6 месяцев до 11 лет), тралокинумаб (с июня 2021 года, с 12 лет) и таргетные пероральные препараты — все они назначаются специалистом и по рецепту. Во время беременности и грудного вскармливания основой ухода остаются эмоленты, а любое лекарство следует согласовать с врачом, ведущим беременность.
Элиминационная диета: вмешательство, которое может навредить
Многие семьи приходят к мысли, что причиной является какой-то продукт. Это заманчивое, но чаще всего ошибочное предположение, и его последствия небезобидны.
Отчет рабочей группы Американской академии аллергии 2022 года показывает, что такие дети часто имеют бессимптомную сенсибилизацию: тесты положительные, но клинической аллергии нет. Дети, у которых единственным симптомом было ухудшение экземы, «реагировали на плацебо так же часто, как и на пищевой аллерген», а у тех, у кого при провокационной пробе действительно наблюдалось ухудшение, за одним исключением также были желудочно-кишечные или респираторные проявления.
Вот данные, которые меняют взгляд на проблему: 19% детей, из рациона которых исключили продукт, перешли от отсутствия каких-либо немедленных реакций к немедленным реакциям, а примерно у 30% из них при повторном введении развилась анафилаксия. Исключение продукта, который ребенок переносил, могло вызвать аллергию на него. В том же источнике отмечается, что младенцы и дети с аллергией на молоко и множественными аллергиями имеют самый высокий риск задержки роста и дефицита питательных веществ.
Поэтому рекомендации выступают против элиминационных диет, основанных исключительно на кожных тестах или определении IgE в крови, из-за высокой частоты ложноположительных результатов и риска ятрогенного вреда. Cochrane, проанализировав 9 исследований и 421 участника, не выявил доказательств пользы у неотобранных пациентов; метаанализ 2022 года обнаружил незначительную пользу при низкой достоверности данных.
Тем не менее аллергологическое обследование имеет четкие показания: у детей до 5 лет с умеренным или тяжелым заболеванием, когда экзема сохраняется несмотря на оптимизированное местное лечение, или при достоверном анамнезе немедленной реакции после употребления продукта. NICE также указывает на подозрение на аллергию, когда экзема сочетается с коликами, рвотой, изменением стула или задержкой роста. Решение принимается вместе с врачом.
Что продается от экземы без доказанной эффективности
Пробиотики. Обзор Cochrane по 39 рандомизированным исследованиям и 2.599 участникам выявил разницу в 0,44 балла по шкале 0–20 для симптомов, о которых сообщали пациенты, и −3,91 балла по шкале SCORAD, оцененной исследователем, — ниже порога клинической значимости в 8,7 балла. Дословный вывод авторов: применение пробиотиков для лечения экземы в настоящее время не имеет доказательной основы. Это не означает, что у пробиотиков нет других показаний — они есть, но штамм выбирают для конкретного показания, и экзема к ним не относится.
«Натуральные» кремы и кремы «на травах». Здесь риск вполне реальный. В исследовании, опубликованном в BMJ, проанализировали 11 травяных кремов, продаваемых для лечения экземы: 8 содержали незаявленный дексаметазон, до 1.500 µg/g. Все они наносились на лицо и в складки. Крем «без кортизона», который действует подозрительно хорошо, может оказаться именно кортикостероидом неизвестной активности, который без каких-либо правил наносят ребенку.
Коллоидный овес. Нет независимого обобщения данных или рекомендации из руководств, а найденные исследования небольшие и связаны с производителями. Поэтому доказательств недостаточно, а не «эффекта нет».
Признаки вторичной инфекции и ситуации, требующие обращения в тот же день
Атопическая кожа часто колонизирована Staphylococcus aureus: в европейском руководстве указано более 80% на коже с поражениями и 40% на коже без поражений по сравнению с 10% у здоровых людей. Однако колонизация не означает инфекцию.
Признаки бактериальной инфекции, согласно перечню NICE: мокнущие участки, пустулы, корки, экзема, которая перестала отвечать на лечение или быстро ухудшается, лихорадка и ухудшение общего состояния. Следует обратиться к врачу. Антибиотики не назначают рутинно людям без системных проявлений; если лечение необходимо, при локализованной инфекции назначают фузидиевую кислоту 2% три раза в день в течение 5–7 дней, а при распространенной — флуклоксациллин внутрь; оба препарата отпускаются по рецепту. Эмоленты и топический кортикостероид продолжают применять параллельно.
Герпетическая экзема — направление к врачу в тот же день. Ее признаки: быстро ухудшающиеся и болезненные участки экземы; сгруппированные пузырьки; «штампованные» эрозии — округлые, углубленные, изъязвленные поражения, обычно 1–3 мм — а также лихорадка и вялость. Это единственная ситуация, отмеченная в руководстве NICE как неотложная. Ее не лечат дома и не ждут до следующего дня.
Другие критерии NICE: срочно, в течение двух недель — тяжелая экзема, не отвечающая на неделю оптимальной местной терапии, или неэффективность лечения бактериальной инфекции. В плановом порядке — неясный диагноз, не поддающаяся лечению экзема лица, подозрение на аллергический контактный дерматит, рецидивирующие тяжелые инфекции, психологическое или социальное влияние, а также практический ориентир: экзема, вызывающая 1–2 недели обострений в месяц, контролируется недостаточно. У людей с иммуносупрессией порог для обращения за консультацией при любом подозрении на вторичную инфекцию ниже.
Главное
- Руководство AAD прямо указывает, что ни один увлажняющий крем и ни один активный ингредиент нельзя рекомендовать на основании имеющихся доказательств.
- Лучший эмолент, согласно формулировке американского аллергологического руководства, — тот, который пациент использует регулярно.
- Целевое количество: 250–500 г в неделю, ежедневно, в том числе на чистую кожу.
- BEEP и PreventADALL показали, что эмоленты не предотвращают экзему у младенцев из группы риска; BEEP также выявило больше кожных инфекций.
- Добавки для ванны не принесли клинической пользы в BATHE; эмоленты, наносимые на кожу, остаются эффективными.
- Проактивная терапия два раза в неделю на зажившей коже снижает число рецидивов с 58% до 25%.
- Оливковое масло повреждает кожный барьер и не используется для массажа младенца.
- Элиминационная диета без показаний может превратить переносимость в аллергию с риском анафилаксии при повторном контакте.
Часто задаваемые вопросы
Какой крем лучше всего подходит при атопическом дерматите?
Назвать один нельзя. Руководство Американской академии дерматологии утверждает, что конкретный увлажняющий крем или активный ингредиент нельзя рекомендовать на основании доступных доказательств, а американское аллергологическое руководство предлагает простой продукт без отдушек. Важнее количество — 250–500 г в неделю — и регулярность.
Как часто наносить крем ребенку с атопическим дерматитом?
Ежедневно, не менее двух раз в день и сразу после купания. Руководства рекомендуют наносить средство на все тело, в том числе в периоды, когда кожа выглядит чистой, а не только во время обострения. Для маленьких детей ориентировочная цель составляет около 250 г эмолента в неделю.
Предотвращает ли эмолент, наносимый с рождения, экзему у младенцев?
Нет. Два крупных исследования, BEEP (1.394 новорожденных) и PreventADALL (2.397), проверяли эту гипотезу у детей из группы риска, и оба дали отрицательный результат. Кроме того, BEEP выявило больше кожных инфекций в группе, ежедневно использовавшей эмолент в первый год жизни.
Истончает ли топический кортикостероид кожу ребенка?
При правильном использовании риск невелик. В исследовании продолжительностью 5 лет с участием 2.418 детей в группе низкой или умеренной силы действия был зарегистрирован один эпизод атрофии кожи, без различий в росте. Истончение возникает главным образом при длительном применении очень сильных препаратов.
Сколько мази с кортикостероидом наносить на лицо ребенку?
Используют правило единицы кончика пальца: для лица и шеи взрослого требуется 2,5 единицы на одно нанесение, а для детей доза уменьшается — примерно до двух пятых от взрослой дозы, для младенцев — до одной пятой. На лице используют только препараты низкой силы действия, кроме назначенных врачом курсов продолжительностью 3–5 дней.
Нужно ли исключать молоко или яйцо из рациона ребенка с экземой?
Не без медицинских показаний. Исключение переносимого продукта может вызвать аллергию: у 19% детей, которым исключили продукт, развились немедленные реакции, а примерно у 30% из них при повторном контакте возникла анафилаксия. Руководства не рекомендуют диеты, основанные только на тестах IgE.
Примечание автора
Статья написана Алиной Скриплиук, фармацевтом. Редактура: Кристина Сарафанов-Фома. Последняя проверка содержания: 4 августа 2026.
Я написала эту статью, потому что вопрос, с которого все начинается — «какой крем самый лучший?» — почти всегда задан неверно, а за аптечным прилавком у меня нет времени объяснить почему. Родители, которые приходят с этим вопросом, уже перепробовали много средств и уверены, что еще не нашли подходящее. Обычно проблема не в средстве.
Я вижу две типичные ситуации. Первая: маленький флакон, который редко покупают и используют только когда кожа краснеет. Вторая: тюбик с кортикостероидом, так и оставшийся полным в ящике, потому что «я не хочу давать ребенку гормоны», пока ребенок уже три месяца расчесывает кожу до крови. И то и другое решается за пять минут разговора.
Этот текст не заменяет консультацию врача. Обратитесь к врачу, если экзема не контролируется при правильном применении местного лечения, если появляются мокнущие участки, пустулы, корки или лихорадка — и в тот же день, если вы заметили сгруппированные пузырьки, штампованные поражения размером в несколько миллиметров и боль. Врач также решает, нужна ли консультация аллерголога; не исключайте продукты из рациона ребенка самостоятельно.
Есть вопрос?
В интернете есть мнения. В Salut есть фармацевты. Если после этой статьи у вас остался вопрос, вы можете задать его нам напрямую.
